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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "LA
SAPIENZA"
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Riassunto Gli Autori, dopo una valutazione dei rischi e dei benefici associati alla rimozione o alla conservazione delle ovaie in corso di isterectomia in età fertile e in epoca peri e premenopausale, confrontando i dati riportati dalla letteratura internazionale, analizzano gli aspetti clinici relativi alle modificazioni fisiologiche del metabolismo osseo e dei disordini cardiovascolari e psicologici in menopausa e le modificazioni conseguenti a rimozione delle gonadi durante isterectomia nelle donne in età fertile e in peri e premenopausa. Viene confermata dunque la necessità di una più attenta selezione dei casi da sottoporre ad ovariectomia soprattutto in età fertile.
Parole chiave: Isterectomia, ovaie.
Abstract After an evaluation of the risks and of the benefits combined to the abscission or to the preservation of the ovary during hystercctomy in the ferule age and in the per and premenopausal period, comparing the data reported by the international literature, the Authors analyze the clinical aspects concerning the physiological modifications of the osseous metabolism and of the cardiovascular and psycho-logical troubles in menopause and the modifications consequent to abscission of the gonads during hysterectomy in women in fertle age and in peri and premenopause. Therefore, it is confirmed the need of a more careful selection of the cases that must be subjected to ovarictomy most of all during the fertile age.
Key words: Hysterectomy, ovary.
La rimozione delle ovaie nelle donne in età premenopausale al momento dell'isterectomia rimane una pratica "impopolare"; infatti solo il 24% dei ginecologi è disposto a rimuovere le ovaie in donne di età compresa tra i 45 e i 49 anni ed il 59% in donne con età >49 anni.E'noto, d'altra parte, che l'85% dei chirurghi ginecologici rimuoverebbe le ovaie se le donne fossero in post-menopausa. I ginecologi, così, evidenziano i vantaggi di un intervento conservativo sottolineando il ruolo essenziale che l'ovaio svolge anche in periodo premenopausale e da qui la necessità di impegnarsi ad eseguire un intervento conservativo nel numero più alto possibile di casi. Più delicata e controversa rimane la scelta nel periodo perimenopausale. In Italia l'incidenza di isterectomia (15,5%) è risultata superiore rispetto a quella di altri Paesi Europei e circa doppia rispetto a quella della Francia (8,5) e della Germania (8,6). La scelta di effettuare l'ovariectomia profilattica si pone durante interventi di isterectomia eseguiti per patologia benigna dell'utero. I fattori necessari per decidere se rimuovere o conservare le gonadi sono rappresentati: dall'età in cui la donna viene sottoposta all'intervento e dalle condizioni funzionali delle ovaie rilevate prima dell'intervento chirurgico. Alla conservazione delle gonadi, oltre allo sviluppo di patologie cistiche dell'ovaio, si potrebbero associare le sindromi aderenziali e la sindrome dell'ovaio residuo, che si manifesta in una percentuale variabile dall'1% al 3% di tutte le isterectomie in cui non sia stata effettuata l'ablazione di una o entrambe le gonadi. Il quadro clinico è caratterizzato da aderenze periovariche e follicoli cistici (29,7), corpi lutei cistici e/o emorragici (41,6%), cistomi benigni (23,3%) e tumori maligni (36%). Il rischio dell'insorgenza di tali complicanze è maggiore in pazienti che hanno subito isterectomia per malattia pelvica infiammatoria (PID), endometriosi o algie pelviche. Se ovaie apparentemente normali vengono preservate al tempo dell'isterectomia per endometriosi, la possibilità di un intervento per algie pelviche è del 47%. Un'altra complicanza legata alla conservazione degli annessi è rappresentata dall'insorgenza di patologia neoplastica maligna (frequenza variabile tra 0 e 1,2% con incidenza media dello 0,2%). Su 320 casi di carcinoma ovarico osservati presso il nostro Istituto, in 9 casi (2,8%) era stata effettuata precedentemente una isterectomia con conservazione degli annessi. Riteniamo, infatti, che sia utile effettuare una biopsia a cuneo delle ovaie nel corso dell'intervento per una maggiore sicurezza. Nel 37% dei casi di isterectomia con conservazione degli annessi si sono manifestati deterioramenti della vita sessuale caratterizzati da alcuni fattori istintivi e culturali capaci di condizionare la disposizione della donna verso l'intervento, che potrebbe essere vissuto come: perdita della capacità riproduttiva, perdita anticipata del flusso mestruale con la relativa funzione di periodica purificazione, perdita del ritmo e dell'energia vitale, punizione per la perdita dell'attività sessuale. Si ritiene che tali disturbi potrebbero essere evitati mediante una informazione sull'anatomia e sulla fisiologia dell'apparato genitale e sulla convalescenza post-operatoria. è indispensabile pertanto fornire un'informazione accurata dal medico al paziente prima dell'intervento e nel "follow up" post-operatorio. è necessario un valido sostegno psicologico che aiuti la paziente a restaurare la propria identità femminile e la completa ripresa della vita familiare e sociale. L'ovaio subisce fisiologicamente un processo lentamente involutivo che inizia negli anni premenopausali e termina con la morte. Il volume delle gonadi va incontro ad una diminuzione progressiva che avanza rapidamente sino a dopo 45 anni. Durante questa fase diminuisce la densità delle strutture follicolari e si ha un incremento dello stroma. La maggiore produzione di estrogeni in menopausa deriva dalla aromatizzazione dell'androstenedione surrenalico (Ads). Durante la menopausa, la produzione di estrogeni avviene, esclusivamente, per un meccanismo conosciuto come aromatizzazione extraghiandolare o periferica. Questo meccanismo utilizza l'Ads circolante secreto primariamente dalle ghiandole surrenali e convertito in estrone nello stroma del tessuto adiposo, osseo, muscolare, pilifero e cerebrale. è stato osservato che in pazienti sottoposte ad isterectomia con conservazione degli annessi in età postmeno-pausale permangono segni di attività ovarica. Addirittura nelle pazienti obese la quota di estrogeni circolanti può essere uguale o superiore a quella rilevabile in età premenopausale, giacchè l'estradiolo verrebbe prodotto per conversione periferica di estrone, testosterone e Ads. La preponderanza di estradiolo trovata in donne in postmenopausa deriva dalla conversione dell'estrone. Simultaneamente associato a tutti questi cambiamenti c'è un incremento delle gonadotropine pituitarie, dovuto ad un ridotto feed-back negativo come conseguenza di una riduzione della secrezione ovarica di estrogeni. Il principale ormone steroideo secreto dallo stroma ovarico in menopausa è il testosterone. Infatti comparando i livelli di Ads, testosterone, estrone ed estradiolo nel sangue periferico versus sangue venoso ovarico si è evidenziato che i livelli medi nelle effluenti ovariche erano più elevate di un fattore 15 nel testosterone, di un fattore 4 nell'Ads e di un fattore 2 nell'estrone ed estradiolo. Il tasso plasmatico assoluto di estrogeni è molto basso e questo suggerisce che, nelle donne in postmenopausa, gli estrogeni circolanti derivano dalla conversione periferica di Ads ad estrone. La maggiore incidenza del rischio cardiovascolare in quest'epoca sarebbe da ricondurre alla variazione del milieu steroideo. Le terapie sostitutive, nelle pazienti sottoposte ad ovarosalpingectomia bilaterale nel corso di isterectomia, determinano una riduzione dell'impegno metabolico epatico e del rischio cardiovascolare e modificano e correggono gli squilibri dismetabolici estrogeno carenziali. La maggioranza delle pazienti post-isterectomizzate sotto i 48 anni continua a mostrare un'attività ovarica efficiente rilevabile dalla valutazione degli ormoni plasmatici e da studi su strisci vaginali ormonali. Tuttavia non è possibile mantenere una valida attività endocrina delle gonadi, se durante l'intervento il tessuto viene traumatizzato e se non se ne garantisce un sufficiente apporto ematico. è stato rilevato che un fattore di particolare importanza sia rappresentato dalla correlazione tra annessi e circolazione tubo-ovarica. In una buona percentuale di casi la maggiore portata circolatoria a livello della tuba e soprattutto dell'ovaio non deriva solo dall'arteria ovarica, ma dal ramo anastomotico con il ramo fundico dell'arteria uterina. In questo caso la conservazione dell'annesso potrebbe avere un significato limitativo in quanto la funzionalità delle ovaie sembrerebbe compromessa per il futuro. Uno studio effettuato sulla funzione ovarica successiva all' isterectomia, è stato realizzato mediante un dosaggio radioimmunologico, eseguito sul sangue venoso, di progesterone, LH e FSH. L'80% delle pazienti esaminate ha mostrato livelli premenopausali di gonadotropine e il 70% livelli sierici di progesterone tipici della fase luteinica. Nelle pazienti in cui al momento dell' isterectomia, al contrario, è stata eseguita la rimozione delle ovaie è possibile osservare l'insorgenza, più precoce che nelle donne in menopausa fisiologica, di un quadro clinico di osteoporosi, la maggiore incidenza di malattie cardiovascolari, indotte dalla riduzione di estrogeni, e i disordini psicologici che la castrazione chirurgica determina inevitabilmente. La cessazione dell'attività ovarica comporta anticipatamente, dunque, tutta una serie di disturbi ossei ed articolari, dei quali l'osteoporosi è certamente il più frequente. Dopo i 50 anni fisiologicamente la donna presenta una maggiore fragilità ossea e quindi un'aumentata incidenza di fratture (vertebre, polso, collo del femore). L'osteoporosi è caratterizzata da una spiccata perdita di tessuto osseo. Attualmente distinguiamo due tipi di osteoporosi: tipo 1 o postmenopausale e tipo 2 caratterizzato da una perdita di matrice sia di tipo spongioso che trabecolare. Questa inizia all' età di 30 anni ed evolve lentamente per il resto della vita. Il ruolo etiopatogenetico nell'osteo-porosi di tipo 1 viene svolto fondamentalmente dalla carenza estrogenica che induce l' inibizione del riassorbimento osseo ed in parte è dimostrata un'azione diretta nei processi di osteosintesi. In conseguenza della ipoestrogenemia si verifica una riduzione dei tassi circolanti di calcio che stimola l'azione del paratormone e che, a concentrazioni basse, è in grado di provocare, in assenza di estrogeni, un'eccessivo riassorbimento osseo. In tal modo il pool ematico del calcio viene mantenuto in equilibrio a spese del calcio osseo. La carenza estrogenica dopo ovariectomia provoca precocemente un aumentato riassorbimento della matrice ossea, attraverso una iperattività degli osteoclasti ed una diminuita formazione di tassi circolanti di calcitonina, la cui azione fisiologica è quella di regolare il rias-sorbimento osseo modulando l'attività del paratormone e della 1-25 D-Idrossi-Vitamina D. Per quanto riguarda i disturbi cardiaci , questi sono per lo più di tipo ischemico, rari gli infarti del miocardio. A causa delle modificazioni della parete vascolare, della facile comparsa di ipertensione, delle alterazioni del metabolismo lipidico causate dalla carenza estrogenica, si verifica un' aumento della patologia venosa di tipo tromboflebitico che talora esita in episodi embolici. Tali manifestazioni compaiono similmente, come già detto, anche nelle donne che hanno vissuto una menopausa fisiologica, ma esse sono, evidentemente, più precoci e di gran lunga più gravi nelle donne che hanno subito una ovariectomia in età premenopausale. L'intensità del quadro clinico non è tanto in relazione all'età della paziente, ma è in rapporto al tempo più o meno lungo che è trascorso dalla cessazione dell' attività ovarica. Attualmente, per sopperire in modo adeguato alla carenza di estrogeni endogeni vengono utilizzati estrogeni coniugati equini e sintetici steroidei, entrambi dotati di notevole efficacia per il controllo della sintomatologia generale climaterica e di quella locale nonché per la prevenzione dell' osteoporosi. Recentemente sono stati ottenuti risultati soddisfacenti con la somministrazione di 17-beta-estradiolo per via cutanea transdermi-ca. Le tecniche di chirurgia laparo-scopica e la celioscopia possono senza dubbio contribuire alla riduzione delle ovariectomie profilattiche allargate a quei casi in cui un atteggiamento di attesa, invece, potrebbe ridurre i rischi legati ad un' ablazione delle gonadi associata agli inevitabili dismetabolismi. è evidente che esperienze chirurgiche cooperative e attuazioni di protocolli di trattamento più idonei, che tenessero conto di un più definito inquadramento endocrinologico di questo periodo e del ruolo svolto dalla terapia sostitutiva, potrebbero contribuire ad una scelta più significativa e razionale dell'orientamento terapeutico e soprattutto della prevenzione dei disturbi osteoporotici, cardiovascolari e psicologici che un'alterazione ingiustificata, a volte, ed anticipata del quadro metabolico, induce inevitabilmente.
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