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Riassunto Con questo articolo gli AA. dimostrano che la ketamina, per ovviare agli effetti collaterali, può essere usata in isterosalpingografia a dosi inferiori a quelle usuali associandola a DBP e Fentanyl pur assicurando una buona analgesia e un rapido recupero post-anestetico dello stato di coscienza.
Parole chiave: ketamina isterosalpingo-grafia.
Abstract The authors enphasize how the use of ketamine, at minor doses and associated with DBP and Fentanyl, ensures during ISG., a good analgesia, a satisfactory state of unconsciousness with a rapid awakening.
Key words: ketamin histerosalpingo-graphic.
L'isterosalpingografia è il mezzo diagnostico per immagine che mette in evidenza la forma, l'ampiezza ed eventuali anomalie dell'intera cavità uterina; per quanto attiene le tube, ne svela stenosi, tortuosità, dilatazioni ed eventuale impervietà mono o bilaterale; bisogna tenere presente che l'impervietà può essere dovuta a spasmi funzionali. In caso di tube pervie il mezzo di contrasto passa in cavità peritoneale e può fornirci anche dati utili per la diagnosi di aderenze pelviche. Allo stato attuale l'ISG ha perduto numerose delle indicazioni del passato per l'avvento dell'isteroscopia e dell'ecografia. Pur tuttavia ne conserva alcune per le quali è mezzo diagnostico indispensabile e non sostituibile da altri esami. è infatti di prezioso ausilio nella diagnostica delle malformazioni uterine e della sterilità tubarica integrata dalla celioscopia, nella diagnostica dell'insufficienza cervico-istmica ed è indispensabile nelle pazienti affette da miofibroma uterino che devono essere sottoposte a miomectomia. Però la salpingografia, benchè di breve durata, ha l'inconveniente di essere dolorosa e psicologicamente impegnativa, per cui alle p. bisogna somministrare farmaci ad azione ipnotica ed analgesica. A tale scopo è usata la ketamina che ha un effetto analgesico quasi immediato ed intenso, un ridotto potere anestetico e scarso effetto ipnotico; alcuni riflessi di difesa quali tosse, deglutizione e faringolaringei rimangono inalterati; inoltre sono presenti ipertono muscolare e movimenti oculari a tipo nistagmo. La ketamina o Cl-581 (cloridrato di 2 O-clorofenil-2-metilaminocicloesanone) è una sostanza bianca, idrosolubile, con reazione acida ed è in commercio in soluzione acquosa incolore. Può essere somministrata per via venosa o intramuscolare e la sua eliminazione avviene per via renale sotto forma di derivati inattivi per il 93-95%, e la restante parte in forma attiva. Agisce selettivamente in forma depressiva sul talamo e sulla corteccia cerebrale ed eccita il sistema limbico e la sostanza reticolare dando un tipo di anestesia detta "dissociativa". Ha effetti anche sul sistema nervoso vegetativo con stimolazioni in senso simpaticomimetico. I fenomeni dissociativi si esprimono maggiormente al risveglio se non vengono prevenuti con sedativi. Può agire anche sull'apparato cardiocircolatorio aumentando i valori della pressione arteriosa di 20-40 mg Hg e aumentando il numero dei battiti cardiaci; ha anche influenza sull'apparato respiratorio riducendo la frequenza degli atti respiratori sino ad avere brevi episodi di apnea. Sul sistema neuro-psichico tale farmaco può provocare l'insorgenza di effetti tipo allucinatorio. A tal punto, allo scopo di eliminare il più possibile questi effetti collaterali, ci è venuto logico domandarci se non fosse il caso di modificare il dosaggio della ketamina o associarlo ad altri farmaci. Consultando la letteratura a tal proposito, abbiamo trovato interessante l'esperienza di alcuni anestesisti che hanno usato la Ketamina a bassi dosaggi negli interventi di salpingografia. Prima di tutto hanno selezionato 100 pazienti in base alla negatività anamnestica in senso neuro-psichiatrico o di patologie cardiocircolatorie. Trenta minuti prima dell'indagine diagnostica hanno premedicato le pazienti per via i.m. con 0,5 mg. di atropina e 10mg. di diazepam; con il primo farmaco si è cercato di annullare l'eccitazione limbica e lo stimolo psicogeno al risveglio, con il secondo per diminuire l'aumento delle secrezioni. Dopo l'incannulamento di una vena periferica sono stati iniettati 2,5-5mg. di Deidrobenzoperidolo e 0,05-10 mg. di Fentanyl (questi due farmaci si trovano associati nella preparazione commerciale sotto il nome di Leptofen, 1 ml. del quale contiene 2,5 mg. di Dbp e 0,05 di Fentanyl). Circa 5 minuti dopo questa somministrazione è stata iniettata la ketamina alla dose di 1 mg./kg. di peso corporeo di una soluzione all'1% contro una dose doppia usata tradizionalmente. Dosi minori di 1 mg./kg sono insufficienti e dosi maggiori accentuano gli effetti collaterali. Per ridurre ulteriormente gli effetti negativi sul circolo (ipertensione e tachicardia) e sul respiro (apnea da ipertono muscolare) gli anestetisti hanno iniettato la dose totale nell'arco di due minuti. Con tale metodica e alle dosi impiegate, le pazienti hanno acquistato un buono stato analgesico e un sufficiente stato d'incoscienza tanto che tutte le sollecitazioni operate dal ginecologo sul collo dell'utero, così come l'iniezione del mezzo di contrasto, sono state ben tollerate in tutti i casi esaminati. La pressione arteriosa sistolica, nel periodo seguente la somministrazione di ketamina, è aumentata del 10-15% e, al termine dell'intervento, del 5%. La frequenza cardiaca ha mostrato le seguenti variazioni: dopo 5 minuti dalla somministrazione aumenti del 5-10% nel 30% dei casi, inalterata nel 65% dei casi. Alla fine dell'esame radiologico la frequenza cardiaca era ritornata ai valori di partenza. Il respiro non ha subito variazioni sia nella frequenza che nell'ampiezza; solamente in tre casi si è osservata una temporanea apnea (20 sec.) verosimilmente dovuta all'ipertono muscolare indotto dal farmaco. In 9 pazienti è comparso un fugace rash cutaneo. Anche sul sistema nervoso la ketamina, alle dosi ridotte, ha avuto scarso effetto negativo e i fenomeni di agitazione psico-motoria e di allucinazione, che sono frequenti alle dosi tradizionali di tale farmaco, sono stati ben controllati. Bisogna osservare che durante l'esame radiografico, si deve avere l'accortezza di non stimolare le pazienti e di ridurre al minimo tutte le sollecitazioni di tipo rumoroso o luminoso che potrebbero, appunto, scatenare questo genere di effetti. Inoltre bisogna sottolineare positivamente il recupero anestesiologico e, 15-20 minuti dalla prima somministrazione di Ketamina, le pazienti riacquistano un discreto orientamento temporo-spaziale e rispondono coerentemente alle domande loro poste.
Bibliografia 1) Altissimi C., Grenga C.: La nostra esperienza con la ketamina in ostetricia e ginecologia. Anestesia e Rianimazione, 15, 221, 1974. 2) Gasparetto A., Manani G.: Ipotesi interpretativa sul meccanismo d'insorgenza degli effetti pseudoallucinatori da ketamina. Acta Anaesthes. Ital., 24 245, 1973. 3) McFadden P.L.: Concerns regarding the Obstetrical Anesthesia Survey. Anesthesiology May; 66(5):721-2, 1987. 4) Krasznai P., Tarnoczi P., Forgacs J.: Comments on certain aspects of obstetrical anesthesia. Orv Hetil May; 24;122(21):1288-91, 1981. 5) Margaria E., Gagliardi M.A., Palieri L.: Low-dose intramuscular ketamine in obstetrical analgesia. Minerva Anestesiol Mar; 49(3):127-32, 1983. |