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Unità Organica di Chirurgia Generale
ed Epatobiliare
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Riassunto Gli Autori descrivono la tecnica ,peril trattamento della calcolosi della colecisti per via laparoscopica e ne discutono i risultati. Dal 1993 al 1996 sono stati trattati 200 pazienti non selezionati ,con patologia colecistica. il 10%erano affetti da colecistite acuta ,di questi 8 sono stati trattati in urgenza nel 30% dei casi la VLC ha eseguito l'ERCP. Nel 2% dei casi è stata necessaria conversione a chirurgia aperta. Non si sono registrate complicanze maggiori. La durata media dell'intervento è stata di 58 minuti. Il 4% dei pazienti ha richiesto trattamento antalgico postoperatorio. La degenza post-VLC media è stata di 2gg. Gli Autori suggeriscono la colecistectomia per via laparoscopica, come la procedura di scelta per il trattamento della calcolosi della colecisti.
Parole chiave: videolaparocolecistectomia, colecistectomia, laparoscopia.
Abstract The authores describe the tecnique of the treatment of gallbladder stones using alaparoscopic approach and discussion the diagnostic and operative flow chart. Between 1993 and 1996 , 200 non selected patients underwent surgery. 10% were affected by acute cholecystitis 8 underwent emergency laparoscopic cholcystectomy.In 30% of patients, VLC followed ERCP. In 2% of patients laparoscopic cholecystectomy was converted into laparotomy. Weren't observed major complications; average operating time was 58 minutes. Only 4% patients ashed mild analgesia in postoperative days. The average hospital postoperative stay was 2 days. The authores suggerest that VLC should be considered the procedure of choice all patients with gallbladder stones.
Key word: Videolaparoscopic colecystectomy,colecystectomy, laparoscopy.
Nel giugno 1987 il chirurgo francese Mouret (3) che aveva una vasta esperienza nel trattamento laparoscopico delle patologie ginecologiche portò a termine la prima colecistectomia laparoscopica. Nello stesso periodo altri chirurghi francesi come Debois e Perissant (3) ,fecero propria questa tecnica. Dopo un iniziale scetticismo, la chirurgia laparoscopica ha avuto uno sviluppo esplosivo polarizzando l'attenzione di un gran numero di chirurghi. Lo scetticismo ed il criticismo erano sostenuti dalla pubblicazione dei primi dati in cui risultava incidenza di complicanze maggiori in VLC pari al 2% contro il 12% della chirurgia aperta (1). Le complicanze includevano: - lesioni del coledoco 0.6% - lesioni vascolari 0,1 % - lesioni intestinali 0,1% - emorragia postoperatoria 0,1%
Gli autori riferiscono dalla loro esperienza, iniziata nel 1993.
Materiali e metodi Usando la tecnica di seguito descritta sono state effettuate dal 1993 al 1996 nella U.O. di Chirurgia Generale ed Epatobiliare dell'azienda ospedaliera di Terni 200 VLC. Le indicazioni sono state: colelitiasi sintomatica,discinesia colecistica,colecistiti acute litiasiche,idrope della colecisti,adenoma della colecisti. L'esame istologico di tutte le colecisti asportate non ha evidenziato patologia neoplastica. L'intervennto è stato condotto in anestesia generale con paziente posizionato in anti-Trendelenburg ruotato verso sinistra con lìoperatore sito alla sinistra del malato secondo i canoni americani (2) (5). Sono stati utilizzati nel 95% dei casi 3 trocars risterilizzabili: uno di 12 mm in sede periombelicale (per l'ottica), uno di 10mm con riduttore in ipocondrio sx (per introdurre le forbici, il dissettore, il crochet-aspiratore-irrigatore, il posaclips), uno di 5mm in ipocondrio di dx (per intodurre il grasp). Nel 5% dei casi è stato necessario un 4° trocar in regione sottoxifoidea per introdurre il palpatore in caso di lobo sx epatico mobile (7). Previa esecuzione di pneumoperitoneo con ago di Verres periombelicale (pressione di 12mmHg) si introduce il trocar da 12mm ombelicale quindi l'ottica e, sotto vista gli altri 2 trocars. La posizione di questi ultimi non è fissa ma dipende dalle caratteristiche dell'addome del malato. Introdotto il grasp nel trocar di sx si afferra la colecisti dall'infundibolo e si espone il triangolo di Calot. Si apre con il dissettore coagulatore il legamento epatoduodenale e si isolano il dotto cistica e l'arteria cistica. E' questa una fase molto delicata che necessita particolare attenzione del chirurgo in quanto l'anatomia di questa regione è estremamenta variabile. Infatti nel 75% degli induvidui il dotto cistico forma con la via principale un angolo di 45°, nel 17% decorre parallelo; nel 8% lo incrocia passando anteriormente, o posteriormente sul margine sx. Variabile è anche la lunghezza: da 0,4 a 6cm: un cistico molto corto favorisce una lesione della via biliare principale (4) (6). Non raramente (15,8%) si può avere un dotto epatico soprannumerario. Problemi analoghi sono per l'arteria cistica. Un importante punto di repere è il linfonido di Mascagni localizzato sull'infundibolo che coincide con il punto di arrivo dell'arteria cistica nella colecisti. Nel 75% dei casi essa è un tronco unico con diametro simile al cistico che decorre parallelo ad essa e si divide in una branca anteriore e posteriore. Nel 25% il tronco posteriore deriva da una seconda arteria che origina dalla arteria epatica di dx. Quando origina dalla mesenterica sup. o dalla gastroduodenale è la prima struttura che si incontra nel legamento epatoduodenale . Sicuri quindi dell'identificazione delle strutture si sezionano tra clips metalliche. Sono state utilizzate endoclips con ricarica automatica, estremamente maneggevoli in quanto evitano la reintroduzione attraverso il trocar. Il distacco della colecisti dal letto epatico è stato effettuato con crochet - aspiratore - irrigatore che consente emostasi soddisfacente ed agevole ,anche in condizioni difficili, come nelle colecistiti acute. L'estazione della stessa è attraverso il trocar ombelicale utilizzando l'endobag.
Risultati e discussione Nei 200 pazienti trattati il 78% erano donne e il 22% uomini con età compres fra i 18 e gli 85 anni . 160 erano affetti da colelitiasi asintomatica , 25presentavano discinesia della colecisti, i rimanenti erano affetti da adenoma o da idrope della colecisti. Nel 30% dei casi è stata preceduta da ERCP, per sospetta calcolosi del coledoco. Il 10% era affetto da colecistite acuta , 8 di questi sono stati trattati in urgenza. La maggior parte dei pazienti erano classificati dal punto di vista anestesiologico come ASA 1e2 ,l'11 % erano ASA 3.La durata media dell'intervento è stata di 58 minuti. Essa è dipesa e dall'esperienza del chirurgo (è stata maggiore nel primo periodo di apprendimento) e dalle condizioni anatomiche (presenza di flogosi intensa come in urgenza,di idrope, di colecisti scleroatrofiche o di anomalia dell'anatomia della via biliare).Nel 10% è avvenuta dispersione della bile nella cavtà addominale senza complicanze postoperatorie Nel 6% dei casi si è dovuto convertire in chirurgia aperta per intensa flogosi colecistica e pericolecistica, che non consentiva il riconscimento delle strutture del peduncolo epatico e per la presenza di fistola colecistocoledocica. non si sono avute complicanze maggiori. Il 16 % dei pazienti ha lamentato dolore nella prima giornata postoperatoria,ma solo il 4% ha richiesto trattamento antalgico. Il 55% ha presentato suppurazione della incisione periombelicale . La degenza postoperatoria media è stata di due giorni, i pazienti hanno ripreso l'alimentazione la sera stessa dell'intervento e la normale attività dopo una settimana. Da quanto sopra si può dedurre che i vantaggi della metodica sono: assenza del dolore postoperatori,minore ospedalizzazione, miglior risultato estetico, minore rischio di sviluppo di aderenze e laparoceli quindi minor costo per la comunità. La qualità dei risultati dipende dall'esperienza del team chirurgico e dalla prudenza e meticolosità dell'operatore.
Bibliografia 1) Croce E., Azzola M., Golia M., Russo R., Pompa C.: Laparocholecystectomy, Surg. Endosc. (8) 1088-1091, 1994. 2) Randle C., Voyles, Petro A., MeenaA.: A paratical approch to laparoscopic cholecystectomy, Am. J. Surg., 161, 365-370, 1991. 3) Uschieri A., Debois F., Muiel J., Mouret P., Beker H.: The european experience with laparoscopic cholecystectomy, Am. J. Surg. (161), 385-387, 1991. 4) Schirmer B., Edge S., Et all: Laparoscopic cholecystectomy, Ann. Surg., (21386) 665-677, 1991. 5) Deziel D., Milkan K., and others: Complications of laparoscopic cholecystecomy: a national survery of 4292 ospitals and analysis of 77604 cases, Am. J. Surg 1993. 6) Gallstones and laparoscopic cholecystectomy, Jama, 24.269 1018-24, 1993. 7) Cuschieri A.: Laparoscopic treatment of Ggallbladder disease, Min. Invas. Ther . (1) 115-23, 1992. |