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Servizio Autonomo Oncologico: Dir. Prof. M. Antimi Ospedale S. Eugenio, ROMA ASL-RM/C MARINUZZI Giuseppe MINELLI Mauro BELLINI Vincenzo MICHETTI Marco ANTIMI Mauro IL CARCINOMA OCCULTO TIROIDEO: DIAGNOSTICA MEDIANTE ASPIRAZIONE CON AGO-SOTTILE ECOGUIDATO (FNA-Eg)

Riassunto La citologia tiroidea da aspirazione con ago-sottile (FNA) consente di definire pre-operatorialmente la natura delle lesioni tiroidee. Noduli di ø < 1 cm. ecograficamente ma non clinicamente rilevati possono sfuggire "tecnicamente" alla FNA. Quindi il ca. Tiroideo occulto é difficilmente diagnosticabile mediante tale metodica. Scopo dello studio é stato: valutare la frequenza del ca. tiroideo occulto mediante FNA eseguita con la guida di una sonda ecografica lineare da 7,5 Mhz (FNA-Eg). Sono state esaminate citologicamente 19 lesioni (ø < 1 cm ecorilevato); in due casi non é stato possibile giungere alla definizione diagnostica delle lesioni, nei restanti 17 casi il substrato citologico é stato: 12 lesioni benigne (70,6%) e di 5 ca. papilliferi (29,4%). Pertanto l'impiego della FNA-Eg consente di diagnosticare il carcinoma occulto con frequenza analoga a quella delle casistiche istologiche. Inoltre anche per i ca. occulti é obbligatorio un accurato follow-up.   Parole chiave: Aspirazione con agosottile, Ecoguidato, Ca. occulto tiroideo, Metastasi. Abstract Thyroid fine needle aspiratoin (FNA) allows to define before surgery thyroid lesions. FNA without ultrasound guide has the risk to failure to detect occult thuroid nodules (ø < 1 cm.). Purpose of this stydy was to evaluate frequency of thyroid microcarcinoma (occult carcinoma) employng FNA guided with ultrasound probe (7,5 Mhz) (FNA-Us). 19 lesions were examinated: the cytological test wasn't able to diagnose 2 cases. We had in the other 17 observations: 12 benign lesions (70,6%) and 5 papillary carcinomas (29,4%). 1/5 of papillary ca. had metastasis in neck lynphatic ganglion. Therefore FNA-US allows to detect micro-carcinoma with same frequency of histologycal series. Moreover, a careful follow-up, also for occult carcinomas, is mandatory.   Key works: Fine needle aspiration, Ultrasound, Thyroid occult carcinoma, Thyroid microcarcinoma, Metastasis. La citologia da aspirazione con ago-sottile è una tecnica impiegata per la prima volta nella diagnostica dei noduli tiroidei nel 1948 (1, 2) ed il massimo sviluppo degli studi concernenti questo metodo diagnostico si osserva negli anni successivi per merito di autori scandinavi (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 20, 11). Attualmente è una tecnica che in mani esperte offre una notevole accuratezza diagnostica (12,13,14,15,16,17), con una elevata sensibilità e specificità: è ripetibile, di basso costo ed è scarsamente invasiva. Per tali caratteristiche in molti centri costituisce ormai il primo approccio alla diagnostica dei noduli tiroidei clinicamente evidenti che nelle zone non endemiche colpiscono il 5-10% della popolazione generale. Lo sviluppo delle tecniche ultrasonografiche con lo sviluppo di sonde ecografiche con frequenza di 7,5-10 MHz, ha consentito di evidenziare lesioni nodulari tiroidee sub-centimetriche. Ciò ha permesso di osservare i noduli tiroidei clinicamente occulti con una frequenza pari, in alcune casistiche (18) (19), fino al 40-50% della popolazione generale. Si è reso pertanto necessario sviluppare nel tempo una tecnica di aspirazione con ago-sottile che rendesse possibile la diagnosi citologica anche nei noduli occulti. Tale scopo è stato ottenuto "guidando" la punta dell'ago con l'ausilio di una sonda ecografica da 7,5-10 MHz (FNA-Eg) che consente di eseguire prelievi micro-bioptici su strutture di diametro inferiore ai 10 mm sino a raggiungere lesioni di dimensioni pari o inferiori ai 5 mm.   Obiettivo È noto che la FNA non ecoguidata eseguita su lesioni nodulari clinicamente evidenti, consente di diagnosticare il carcinoma tiroideo in circa il 3% delle osservazioni. Scopo dello studio è quello di valutare la frequenza del carcinoma occulto tiroideo nelle lesioni clinicamente non apprezzabili della tiroide, diagnosticato mediante aspirazione con ago-sottile ecoguidato (FNA-Eg)   Materiali e Metodi Sono stati osservati 19 pazienti (3 uomini, 16 donne) di età compresa tra i 23 aa. ed i 59 aa. Tutti portatori di patologia nodulari della tiroide clinicamente occulta. Il diametro delle lesioni è risultato, all'indagine ecografica, sempre minore di 1 cm e tutti i pazienti sono stati sottoposti ad aspirazione con ago-sottile ecoguidato. La guida ecografica è stata eseguita sempre con l'impiego di una sonda lineare da 7,5 MHz.   Risultati Dall'osservazione dei 19 casi, l'aspetto ecografico è risultato uninodulare in 16, con 9 lesioni solide, 5 miste e 2 cistiche, 3 sono state le lesioni plurinodulari, 1 solida e 2 miste (Tab. 1). Tabella 1 : Aspetto ecografico delle 19 lesioni osservate.  ECO  UNINODULARE PLURINODULARE  TOT Solido    9  1 10   Misto  5  2  7  Cistico  2  -  2  Totale  16  3 19  Il quadro citologico delle 9 lesioni solide uninodulari è stato caratterizzato da: 3 iperplasie semplici, 3 lesioni colloidali, 1 prelievo inadeguato, 1 tiroidite focale cronica e 1 carcinoma. I 5 noduli misti singoli sono stati definiti citologicamente come 2 iperplasie semplici, 2 carcinomi papilliferi, 1 inadeguato. Le 2 lesioni cistiche sono state definite come pseudocisti emorragica in 1 caso e iperplasia semplice nell'altro. Le 3 lesioni plurinodulari annidavano, nei 2 casi ecograficamente misti, 2 carcinomi papilliferi ed una lesione colloide nella osservazione ecograficamente solida (Tab.2). Tabella 2 : Aspetto citologico delle 19 lesioni osservate.  ASPETTO CITOLOGICO  ASPETO ECOGRAFICO TOTALE     UNINODULARE  PLURINODULARE   Solido  Misto  Cisti   Solido Misto  Cisti  Iperplasia semplice   3 2   1  - -  -  6 (35,3%)  Lesione colloide 3  -  -  1   -  -  4 (23,5%)  Pseudocisti emorr -   -  1  - -   - 1 (5,9%)   Tiroide cronica 1  -  -  -  -  -  1 (5,9%)   Carcinoma 1  2   - -  2  -  5 (29,4%)   Totale 8  4  2   1 2  -   17(89,5%) Inadeguato   1   1 -  -  -   - 2 (10,5%)  Totale   9  5  2  1  2 -   19 (100%) Il materiale prelevato è stato sufficiente per porre la diagnosi citologica in 17/19 (89,5%), mentre in 2/19 (10,5%), il prelievo è risultato inadeguato nonostante la guida ecografica (Tab. 2). Nei 17 casi in cui si è posta la diagnosi citologica si sono complessivamente osservate 12 (70,6%) lesioni benigne: 6 (35,3%), iperplasia semplice, 4 (23,5%) lesioni colloidi, 1 pseudocisti emorragica (5,9%) e 1 tiroidite cronica focale (5,9%) e 5 ca. occulti (29,4%) (Tab. 2). In tutti i carcinomi diagnosticati l'istoptipo è stato quello papillare. Si segnala inoltre che uno dei carcinomi occulti ha dato luogo a due anni di distanza dalla tiroidectomia totale ad una ripetizione linfonodale locoregionale (Tab. 3). Tabella 3 : Incidenza percentuale delle lesioni maligne.  QUADRO CITOLOGICO  n°  %  Benignità 12  70,6  Carcinoma  5*  29,4  Totale  17  100 Considerazioni conclusive La FNA-Eg, nella nostra limitata casistica, non ha consentito di evitare prelievi inadeguati (10%). Riteniamo che la corretta interpretazione dal dato sia da riferire in parte alle caratteristiche strutturali del nodulo ed in parte alle stesse ridotte dimensioni della lesione che impediscono di eseguire correttamente il movimento di frammenta-zione del tessuto necessario per ottenere un campione soddisfacente. Per quanto riguarda la parte oncologica si è confermato che l'istotipo che compare con maggior frequenza nei ca. occulti della tiroide è quello papillare. In 4/5 casi l'aspetto ecografico dei ca. occulti osservati nella nostra casistica è stato di lesioni miste, ciò in accordo con la presenza di aree di necrosi ed emorragie all'interno di tali tumori. In letteratura mondiale sono riportati diversi lavori su casistiche istologiche che indicano la frequenza del ca. occulto compresa circa tra il 17% e il 34% (21). I nostri dati citologici ottenuti sulla scorta della guida ecografica sono sovrapponibili ai precedenti. Infine nella nostra casistica è presente un caso di ca. occulto clinicamente aggressivo. Pertanto, in accordo con i dati più recenti della letteratura internazionale (22, 23, 24, 25, 26), riteniamo necessario, anche nei casi di carcinoma occulto, impostare un accurato follow-up. Bibliografia 1) Piaggio-Blanco R.A., Paseyro P., Grosso O.F.: El citograma tiroideo su interes clinico. Arch. Urug. Med. 32:81, 1948. 2) Tempka, T., Aleksandroviwicz J., Till M.: Le thyroidogramme. Sangue 19:336, 1948. 3) Söderström N.: Punctures of goiters for aspiration biopsy. Acta med. Scand. 144:237, 1952. 4) Söderström N.: Fine needle aspiration biopsy. Almquist & Wiksell, Stockholm, 1966. 5) Persson P.S.: Cytodiagnosis of thyroiditis. Acta med. scand. Suppl. 483:8, 1968. 6) Löwhagen T., Sprenger E.: Die punktionszytologische differentialdiagno-stik des tastbaren knotens in der schilddrüse. Verh. Dtsch. Ges. Path. 57:155, 1973. 7) Löwhagen T., Sprenger E.: Cytologic presentation of thyrold tumors in aspiration biopsy smear. A rewiev of 60 cases. Acta Cytol. 18:192, 1974. 8) Ljungberg O.: Cytologic diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid gland. With special regard to the demonstration of amiloid in smears of fine needle aspirates. Acta Cytol. 16:253, 1972. 9) Söderström N., Biörklund A.: Intranuclear cytoplasmatic inclusions in some types of thyroid cancer. Acta cytol. 17:191, 1973. 10) Söderström N., Telenius-Berg M., Akerman M.: Diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid by fine needle aspiration biopsy. Acta med. scand. 197:71, 1975. 11) Löwhagen, T.: Thyroid, In J. Zaijcek: Aspiration biopsy cytology. Part I. Monographs in clinical cytology. Vol. 4, p. 67. Karger, Basel, New York, 1974. 12) Wohlenberg H.: Stellenwert der feinnadelbiopsie in der schilddrüsendia-gnostik. Therapiewoche 27:4669, 1977. 13) Droese M.: Die zytologie der schilddrusenerkrankungen. Therapiewo-che 28:9845, 1978. 14) Finsterer, H., Prechtel K., Junginger Th.: zytologische differentialdiagnose maligner schilddrusenerkrankungen. (Vergleich Zwischen Punktatzylologie und Histologie) Verb. Dtsch. Ges. Path. 57:338, 1973. 15) Kirstaedter H. J.: Die schilddrusenzytlo-gie. Saarl. Arzteblatt 26:787, 1973. 16) Junginger Th., Finsterer H., Pichelmaier H.: Die punktionsdiagnostik von schilddrusenerkrankungen. Munch. Med Wschr, 115:306, 1973. 17) Galvan G.: Feinnadelpunktion und zytodiagnostik kalter strumaknoten im struma-endemiege-biet. Dtsch. Med. Wschr. 95:1631, 1976. 18) Rojeschi M.T., Gharib H.: nodular thyroid disease: evaluation and management. N. Engl. J. Med, 313:424-36, 1985. 19) Horlocker T.T. et al.: Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high resolution parathyroid-ultrasonography, In: Medeiros-Neto, G., E. Gaitan Editors. Frontier in thyroidology, Vol. 2 New York, Plenum Medical Book Co; 1986. 20) Stavric G.D. et al.: Early diagnosis and detection of clinically non suspected thyroid neoplasia by cytologic method 45:340-4, 1980. 21) Harach H.R.: Occult papillary carcinoma of the thyroid, a normal finding in finland. A sistematic autopsy study. Cancer 56:531-8 (1985). 22) Noguchi S., Yamaschita N., Murakami N., Nakayama I., Toda M., Kawamoto H.: Small carcinomas of the thyroid. A long-term follow-up of 867 patients. Arch Surg 131 (2):187-191, 1996. 23) Hefer T. et al.: Higly aggressive behaviour of occult papillary thyroid carcinoma. J. Laryngol. Otol. 109 (11);1109-12, 1995. 24) Ferrario, F., Roselli R., Macchi A.: Occult thyroid carcinoma presenting as a parapharyngeal mass. J. Laryngol. Otol. 109 (12):1204-6, 1995. 25) Casals M.M. et al.: metastatic follicular thiroid carcinoma masquerating a Chordoma. Thyroid 5 (3);217-21, 1995. 26) Viglietto et al.: RET/PTC oncogene activation is an early event in thyroid carcinogenesis. Oncogene: 11 (6):1207-10, 1995.