Abstract
Inguinal herniorraphy is one of the most
common general surgycal procedures performed in Italy. The hight rate
of recurrences after hernioplasty by Bassini and Shouldice (10 to 20 per
cent performed for recurrence), in reason of the tension on the line of
the suture, has pressed surgeons to run trought new ways. In the last
ten years the "tension free" techniques have been progressively
replacing conventional interventions. The Authors report personal 10-years
experience in the repearing of inguinal hernias. From january 1988 to
january 1998 a total of 658 procedures were performed in the "Divisione
di Chirurgia D'Urgenza dell'Università Cattolica Del Sacro Cuore"
care of "Complesso Integrato Columbus". Of these 220 procedures
were carried out using Bassini's technique and 438 using tension-free
technique (226 Lichtenstein and 212 modified Trabucco). Local anesthesia,
when performed of choice, has proven generally satisfactory. The Authors
describes their results.
Key words:Inguinal hernia, day surgery, tension free repair, local anesthesia.
Riassunto
L'intervento per la correzione dell'ernia inguinale rappresenta uno dei trattamenti chirurgici più attuati in Italia. L'alto numero di recidive con le metodiche di Bassini e Shouldice (dal 10 al 20 per cento a seconda delle statistiche) ha spinto i chirurghi nella ricerca di nuove strade. La rivoluzione è stata rappresentata dall'avvento delle metodiche tension-free e dall'uso routinario del materiale protesico. Gli autori portano il loro originale contributo, nella terapia chirurgica di tale patologia, illustrando i risultati conseguiti in dieci anni di attività nella Divisione di Chirurgia D'Urgenza dell'UCSC di Roma presso il Complesso Integrato Columbus. Nel periodo compreso tra il gennaio '88 ed il gennaio'98 sono stati portati a termine 658 interventi per ernia inguinale. In 220 di questi è stata usata la metodica di Bassini ed in 438 casi si sono seguite tecniche tension free con l'uso di materiale protesico (226 Lichtenstein e 212 Trabucco modificate). L'anestesia locale, quando utilizzata di scelta, ha costituito un ulteriore elemento di gradimento da parte del paziente. Gli Autori descrivono i loro risultati.
Parole chiave: Ernia inguinale, chirurgia ambulatoriale, riparazione tension free, anestesia locale.
La terapia dell'ernia ha da sempre rappresentato, per il medico, un problema
di notevole rilevanza clinica. L'intervento di ernioplastica è,
infatti, quello più frequentemente attuato nei reparti di chirurgia
generale (15% del totale). Le ernie rappresentano, da sole, circa il 70%
di tutta la patologia della parete addominale. In Italia la loro incidenza
è di circa 15 casi ogni 1000 abitanti. Netta è la pre-dominanza
di presentazione nel sesso maschile rispetto a quello femminile (da 5
a 10:1). Il primo a codificare, in maniera scientificamente valida, il
trattamento per tale patologia fu nel 1884 Bassini (8). Da allora e fino
a circa 10 anni orsono i capisaldi di tale tecnica hanno mantenuta intatta
la loro validità (1). La ricerca di possibili alternative, che
potessero risolvere la principale complicanza (alta incidenza di recidive
a distanza) ha portato, negli anni, al "fiorire" di una miriade
di proposte. La maggior parte di queste sono passate come meteore nel
firmamento della chirurgia e solo poche sono ricordate (Pomstemsky, Mugnai-Ferrari,
Shouldice, McVay) (7,8). I risultati nel tempo non giustificarono mai
gli entusiasmi iniziali. Nel 1983 il Prof. Madden pubblicò un magistrale
trattato sulla chirurgia dell'ernia ribadendo la validità della
metodica di Bassini. Tutto questo perché il vero punto debole,
che nessuna delle tecniche proposte mai aveva ovviato, era costituito
dal fatto che l'efficacia del trattamento dipendeva esclusivamente dalla
tenuta delle suture attuate. L'obliterazione della soluzione di continuo,
attraverso la quale si faceva strada l'ernia, era, infatti, ottenuta dalla
giustapposizione di strutture in natura separate. Questo a prezzo di tensione
e quindi di instabilità accompagnate spesso da dolore. L'elenco
di alcune delle possibili e molteplici variabili la cui comparsa potesse
essere causa di fallimento è di per se sufficiente a spiegare l'alta
frequenza (più del 15%) di insuccessi. Eccone dunque alcune: aumento
eccessivo di peso, sepsi della ferita chirurgica, diabete, bronchite cronica,
stipsi cronica, uso di cortisonici, attività sportiva, sforzi fisici
eccessivi o improvvisi, reazione di rigetto di punti di sutura, errori
tecnici ecc., ecc. Nelle lesioni permagne o nelle recidive la percentuale
di insuccesso si elevava in maniera importante(2-3). La vera rivoluzione
si ebbe nel 1974 con le "travolgenti" teorie di Lichtenstein
(3,4,5) ed il conseguente uso routinario negli anni '80 del materiale
protesico (polypropylene). In realtà ognuno di noi aveva, in precedenza,
utilizzato delle reti per la riparazione dei difetti "più
difficili". Il materiale con cui erano realizzate (mersilene) dava,
però, tante e tali reazioni (rigetto anche a distanza di anni)
che ne limitarono l'impiego. Anche la tecnica era poi approssimativa,
si tendeva infatti a "rinforzare", con la rete, la plastica
già confezionata. I Francesi furono i primi ad intuire l'importanza
di materiali "biologicamente inerti" e per questo sperimentarono
reti in acciaio; inutile illustrare i limiti legati alla scarsa duttilità
del materiale ed ai notevoli fastidi causati dalla sua tangibile "presenza".
Lichtenstein ideò una correzione in anestesia locale del difetto
erniario che, attraverso l'utilizzo di una rete in polypropylene, permettesse
una ricostituzione "tension free" dell'integrità della
parete posteriore del canale inguinale (18). I risultati furono strabilianti
sia in termini di compliance da parte del paziente sia in termini di efficacia
del trattamento stesso (1-2% di recidive). L'importanza, anche dell'aspetto
socio-economico, di tale intuizione risvegliò l'interesse di tutto
il mondo scientifico(9,10,11). Furono così proposte numerose varianti;
le caratterizzazioni riguardarono prevalentemente le modalità del
confezionamento della rete, la sede del suo posizionamento, il tipo di
approccio (anteriore o posteriore), il trattamento della tumefazione erniaria
ed il tipo di anestesia (12). Le uniche vere innovazioni furono, però,
quelle introdotte da Trabucco che codificò una plastica "tension
free" e "sutuerless" che prevedeva l'utilizzo di un "plug"
a colmare il difetto erniario e ad integrare l'efficacia della rete nella
ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale (11,19). Un
cenno a parte meritano le correzioni attuate con approccio posteriore
(Stoppa, Rives ecc.) il cui utilizzo è stato ultimamente di molto
ridimensionato perchè non rispondenti alla necessità del
minore "inquinamento" chirurgico possibile. Un esempio per tutti:
paziente operato per ernia bilaterale secondo Stoppa e con successiva
necessita di trattamento per patologia prostatica. Il chirurgo possiede
quindi un'ampia scelta di opzioni terapeutiche fondate sul concetto di
riparazione con biomateriali; la scelta tra ognuna di esse dovrà
essere guidata ed influenzata solo dall'esperienza personale essendo l'efficacia
di ognuna sostanzialmente sovrapponibile alle altre. Il tasso di incidenza
di recidive con le metodiche "plug and mesh" è infatti
intorno allo 0.5-1% dei casi (11,19). L'intervento chirurgico ideale sarà
quello che riuscirà a coniugare la semplicità tecnica con
la massima efficacia. La possibilità di conduzione in anestesia
locale ed in regime di day surgery costituiranno un ulteriore elemento
di gradimento da parte del paziente. Gli autori descrivono la loro pluriennale
esperienza nel trattamento della patologia erniaria. Particolare rilievo
verrà posto nell'illustrare i risultati conseguiti grazie all'utilizzo
routinario del materiale protesico.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra il gennaio 1988 ed il dicembre 1998 nel Complesso Integrato Columbus, presso la Divisione di Chirurgia d'Urgenza, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per ernia inguinale 658 pazienti (579 uomini e 79 donne). L'età media è stata di 52 anni (range 16-84 anni). In 73 casi si trattava di recidive (21 plurirecidive). Fino al 1992 il trattamento di preferenza attuato era l'ernioplastica secondo Bassini. Nel 1992 è iniziato l'utilizzo di alloplastiche secondo le metodiche "tension free" prima di Lichtenstein e poi di Trabucco (modificata dagli Autori). In totale sono state attuate 220 correzioni secondo Bassini, 226 secondo Lichtenstein e 212 secondo Trabucco modificata. Nella maggior parte dei casi dell'ultimo gruppo si è utilizzata un'anestesia locale. Per quanto riguarda la tecnica di attuazione degli interventi secondo Bassini e secondo Lichtenstein si sono seguiti i dettami degli ideatori. Meritevoli di menzione sono, invece, le modifiche apportate alla metodica originale di Trabucco, che verranno illustrate nel dettaglio.
Tecnica Chirurgica
L'intervento è stato condotto seguendo sempre la medesima tecnica. La durata media è stata di 55 minuti. I punti salienti e caratterizzanti sono quelli elencati.
Premedicazione antibiotica
Monosomministrazione intramu-scolo di una cefalosporina al momento della chiamata in Sala Operatoria.
Anestesia locale
Premedicazione con pomata anestetica (EMLA) sulla cute della regione inguinale 4 ore prima dell'intervento. Infiltrazione "per piani anatomici", step by step, delle strutture con un utilizzo in media di 30 cc di soluzione anestetica allo 0,75% di Carbocaina. Tale metodica rende più agevole la preparazione del campo operatorio sfruttando l'effetto di "idrodis-sezione" della miscela anestetica.
Incisione cutanea:
Incisione cutanea trasversa, para-inguinale di circa 7 cm.
Strutture nervose:
Aperta l'aponeurosi del muscolo grande obliquo visualizzazione ed eventualmente isolamento dei nervi ileoinguina-le ed ileoipogastrico.
Trattamento della tumefazione erniaria
a) Ernie oblique esterne: Isolamento del sacco erniario (Fig. 1) che viene sempre aperto (Fig. 2), resecato ed affondato (Fig. 3). Posizionamento nell'orifizio inguinale interno di "plug" conformato a sigaretta e piegato a "V" (Fig. 4) (Fig. 5). Punti di fissazione, per evitare la migrazione del plug, tra rete e muscolo obliquo. Chiusura della fascia cremasterica.
Figura 1 - Isolamento di sacco da ernia obliqua esterna.
Figura 2 - Apertura del sacco.
Figura 3 - Sacco legato, resecato ed affondato. Aspetto della fascia cremasterica al termine della dissezione.
Figura 4 - Plug modellato a"V" e rete con tomia mediale per il funicolo.
Figura 5 - Introduzione del Plug nell'orifizio inguinale interno.
b) Ernie dirette: Riduzione della tumefazione mediante apertura della fascia trasversalis (FT), dell'apo-neurosi del muscolo trasverso (ATA) (Fig. 6), e successiva embricatura dei margini del colletto erniario (fascia trasversalis) senza coinvolgere il legamento inguinale (Fig. 7). Tale spianamento non ha solamente funzione "cosmetica" ma serve a garantire la corretta locazione della rete finchè i fibroblasti non abbiano terminato la loro opera di consolidamento.
Figura 6 - Tumefazione da ernia diretta. Evidenza del tessuto properitoneale dopo apertura di FT ed ATA.
Figura 7 - Riduzione della tumefazione ed embricatura dei margini della trasversalis.
c) Ernie "a pantalone": Essendo in questi casi duplice la protrusione erniaria rispetto ai vasi epigastrici si attuerà isolamento, legatura e sezione del sacco obliquo esterno e poi si procederà in basso verso il tubercolo pubico con l'apertura della trasversalis (se necessario isolamento, legatura e sezione dei vasi epigastrici). Il plug sarà modellato a forma di disco (diametro 3 cm) con un'apertura laterale ed un foro centrale (T4 di Trabucco) (19). Verrà posizionato al disotto del muscolo piccolo obliquo, facendolo attraversare dal funicolo. Si procederà quindi all'embricatura della trasve-rsalis chiudendo lo spazio prope-ritoneale.
Plastica della parete posteriore del canale inguinale
Attuata mediante posizionamento di rete in polipropilene a foglio singolo. Ampie le dimensioni e confezionamento estemporaneo sulle necessità del difetto erniario (non rete preformata). Incisione obliqua e mediale per il passaggio del funicolo (Fig. 4). Dettaglio apparentemente minore che ha , invece, assunto rilevanza alla luce di una serie di modificazioni indotte dal tempo e dal calore sulle reti. Si è infatti visto che la retrazione del materiale protesico può produrre un effetto "ghigliottina" nel punto di emergenza del funicolo. Apertura di cortesia per le strutture nervose. La fissazione della rete avviene con tre punti, rispettivamente al tubercolo pubico, sul legamento inguinale e medialmente a chiudere la tomia (Fig. 8). Polvere antibiotica localmente sulla rete per impedire la proliferazione batterica da stafilococco epidermidis (16,17). Chiusura dell'aponeurosi del muscolo grande obliquo con due suture continue di vicryl lasciando il funicolo nel sottocute.
Figura 8 - La rete posizionata e fissata per la plastica della parete posteriore.
Risultati
La percentuale di recidive arrivate alla nostra osservazione fino al gennaio 1992 è stata dell'11% dei casi trattati. Questo dato appare in linea con quanto descritto dalla letteratura per la metodica di Bassini. Dal 1992 al 1994 su 100 pazienti operati con la metodica "tension free" di Lichtenstein 2 (2%) presentarono recidiva al controllo a due anni. In un caso la recidiva a livello del tubercolo del pube era stata causata da una rete troppo piccola e dal mancato trattamento della tumefazione erniaria diretta. Il secondo paziente presentava, invece, una recidiva (o persistenza!) obliqua esterna: il primitivo intervento aveva trattato con successo una tumefazione erniaria diretta senza però che fosse stato esplorato il funicolo. Dal 1994 con l'uso routinario in oltre 200 casi della originale metodica "tension free" non si sono riscontrati casi di recidive. Nessuna complicanza maggiore si è verificata intra e post-operatoriamente. In 6 casi si sono rilevate complicanze minori e precisamente 4 pazienti hanno presentato un sieroma e 2 un ematoma. In ognuno dei casi la risoluzione si è ottenuta mediante drenaggio, senza perciò dover rimuovere la rete. Il dolore postoperatorio è stato controllato agevolmente con Ketorolac 30 mg fl/im. La ripresa funzionale è stata molto rapida (media 9 giorni) per tutti i pazienti. La degenza media postoperatoria è rimasta compresa tra 1 e 5 gg (media 1,8 gg). Il follow up va dai 6 mesi ai 5 anni senza nessun rilievo di recidiva erniaria.
Discussione
Numerose sono state le innovazioni proposte nel trattamento dell'ernia inguinale negli ultimi 20 anni. L'uso routinario del materiale protesico ha portato al quasi totale abbandono di un intervento efficace quale quello ideato da Bassini. Le metodiche illustrate da Lichtenstein prima e da Trabucco poi sembrano rispondere in maniera ottimale a criteri di sicurezza, efficacia e limitato costo socio-economico. I 2 casi di recidiva lamentati dopo un'alloplastica sec. Lichtenstein, avevano dimostrato che alla base del fallimento vi era un difetto nella metodica da noi adottata. La rete usata era, infatti, di dimensioni troppo piccole, non sopravanzava mai il tubercolo pubico, le code non rappresentavano una condizione di sicurezza sufficiente in caso di voluminoso difetto obliquo esterno ed, infine, nelle ernie dirette, non attuando l'embricatura della trasversalis, si lasciava in sede una protrusione potenziale causa di recidiva. Prima Trabucco ed il suo concetto di plastica "tension free-sutureless" con utilizzo routinario del plug e poi le modifiche tecniche da noi proposte hanno permesso di ovviare tali inconvenienti. Vogliamo mettere in particolare rilievo che il confezionamento della rete, calibrata per le necessità dell'ampiezza del difetto erniario, ha permesso di adattare la protesi al paziente e non viceversa. Anche la forma del plug, modellato a "V", risponde all'esigenza di colmare l'orificio inguinale in maniera elastica senza lasciare spazi vuoti. Il sacco viene sempre aperto, resecato ed affondato, nei difetti indiretti, e la protrusione erniaria, in quelli diretti, sempre trattata con apertura dello spazio properitonale ed embricatura della trasversalis, propedeutica alla plastica della parete posteriore. La tomia mediale sulla rete consente il passaggio del funicolo senza creare zone di debolezza ed eliminando la possibilità dell'effetto "gligliottina" esercitato dalla retrazione termoindotta nel tempo sulle code embricate. Lo spandimento di polvere di chemicetina o clindamicina sopra la rete risponde ad un'esigenza di prevenzione delle protesiti batteriche. Infatti si è visto che in particolare lo stafilococco epidermidis, maggior responsabile delle sepsi protesiche ed in generale tutti i germi CoagN producono il glicocalice, sostanza mucoide extracel-lulare composta per il 70% da N-Acetil-Glucosamina, che cementa il batterio alla protesi creando una barriera alla penetrazione antibiotica. Si impedisce in tal modo la colonizzazione batterica, primo passo per l'infezione cronica della protesi (Tabella 1 e 2).
| -Favorisce l'adesività ai biomateriali (legami elettromagnetici) |
| -Favorisce l'adesione tra i batteri (formazione di microcolonie) |
| -Interagisce con il sistema immunitario (diminuzione efficacia delle reazioni) |
| -Diminuisce l'efficacia degli antibiotici (limita la diffusione locale degli stessi) |
| -Inibizione dell'opsonizzazione |
| -Inibizione dell'uptake di S epid. da parte dei granulociti polimorfonucleati |
| -Inibizione della chemiotassi dei granulociti polimorfonucleati |
| -Inibizione della blastizzazione dei linfociti B e T |
| -Inibizione della sintesi di immunoglobuline |
| -Incremento dell'adesività dei granulociti polimorfonucleati |
| -Incremento della degranulazione dei granulociti polimorfonucleati |
Tabella 2 - Effetti del glicocalice sul sistema immunitario.
L'infiltrazione anestetica per piani permette un lento rilascio di anestetico, dovuto alla composizione della miscela (20 cc di mepivacaina, 10 cc di bupivacaina, 20cc di soluzione fisiologica e 5 cc di sodio bicarbonato), ed una idrodissezione delle stutture anatomiche che consentono una buona e rapida conduzione dell'intervento. L'uso di pomata di EMLA spalmata con largo anticipo sulla cute fornisce un'ottima analgesia pre- e postoperatoria.
Nelle ernie oblique esterne le modifiche tecniche riguardano sia il plug che la rete. Il plug in polypropylene piegato a "V", posizionato nell'anello inguinale interno, viene fissato con due punti; in questo modo mantiene la sua funzione di tappo, garantendo però elasticità e duttilità alla struttura. La rete, anch'essa in polypropylene, viene modellata ampia, a coprire il pube inferiormente ed i muscoli larghi medialmente e superiormente, con accesso laterale per il funicolo, in modo da garantire un'esatta sovrapposizione alla parete posteriore del canale inguinale. Preferiamo una rete a foglio singolo piuttosto che una doppia perché quest'ultima può causare protesiti meccaniche o dare segno di "sé". Quando possibile si ricostruisce la fascia cremasterica che fornisce un'ulteriore protezione dell'orifizio inguinale interno. Nelle ernie dirette, il posizionamento della rete è preceduto dall'apertura e dall'embricatura della fascia trasversalis che permette una distensione ottimale della protesi. L'apertura della fascia trasversalis e dell'aponeurosi del muscolo trasverso abdominis, intorno alla protrusione erniaria, favorisce un'intensa proliferazione fibroblastica nei margini così cruentati. Negli interventi di plastica con protesi per le ernie inguinali la via di accesso più usata è quella anteriore, come nella metodica da noi proposta. Un cenno, infine, ad un concetto sempre più considerato importante negli ultimi anni: inquinamento chirurgico. Con tale termine si intende la "manipolazione" chirurgica di strutture anatomiche con la creazione di successive, permanenti modificazioni possibile causa di pregiudizio per eventuali nuovi interventi.
Conclusioni
Certamente il moderno trattamento della patologia erniaria è nato con l'avvento delle protesi biocompatibili. Le metodiche "tension free" di Lichtenstein prima e di Trabucco poi, con le loro innumerevoli varianti, rappresentano oggigiorno un punto fermo per chiunque si accinga ad intraprendere la chirurgia erniaria. Ambedue sembrano rispondere in maniera ottimale a criteri di sicurezza, di efficacia e limitato costo socio-economico. La possibilità di conduzione in anestesia locale ha contribuito al diffondersi della "day surgery" per il trattamento dell'ernia inguinale. L'esperienza pluriennale degli autori ha portato all'attuazione di modifiche tecniche originali che hanno permesso l'ottimizzazione dei risultati sia in caso di ernia primitiva che recidiva.
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