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Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
Istituto di Clinica Chirurgica Divisione di Chirurgia D'Urgenza
Complesso Integrato Columbus


MERCURI Massimo ROMAGNOLI Alberto DESTITO Carmelo CROVARO Marco
ALESSI Aldo BUTTI Antonio MARIN WIEL Alfredo


PROPOSTA DI TECNICA CHIRURGICA PER IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLE ERNIE PARASTOMALI


Riassunto

Per ernia parastomale si intende un laparocele formatosi nella zona della parete addominale utilizzata per il confezionamento di una stomia. L'incidenza di tale patologia dopo interventi di colostomia supera l'80%. Solo nel 40% dei casi, però, la sintomatologia relativa riveste un'importanza clinicamente rilevante. Il movente etiopatogenetico è stato individuato nella forza tangenziale applicata alla circonferenza dell'orificio muscolo-fasciale dalla pressione endoad-dominale che conduce ad un allargamento progressivo dell'orificio stesso. Gli Autori propongono una tecnica originale per la prevenzione ed il trattamento di tale patologia basata sull'utilizzo di materiale protesico. Le peculiarità della metodica sono da ricercarsi sia nel confezionamento sia nel posizionamento della rete. I risultati della tecnica, pur con follow up limitato per tempo e casi, sembrano essere molto promettenti per il trattamento e la prevenzione delle ernie parastomali.

 

Abstract

The authors propose an original surgical technique for treatment of the parastomy hernias. This complication is the most common one following colostomy with a high frequency of presentation (more than 80%). Only in the 40% of cases the related symptomatology needs surgical treatment. Many kinds of repearings for paracolostomal hernias were propoused: simple fascial repair; stoma relocation; repair with prosthetic devices. The authors propouse a successful local repair and a new approach to prevent paracolostomy hernias using polypropylene mesh.

 

Per ernia parastomale si intende un laparocele che viene a formarsi nella zona della parete addominale utilizzata per il confezionamento di una stomia. Secondo Goligher, poiché l'incidenza di tale patologia supera l'80% dopo interventi di colostomia, si può affermare che è quasi inevitabile un certo grado di erniazione attorno ad una stomia1. Studi con follow-up superiore a 5 anni hanno rilevato un'incidenza di ernia paracolostomale del 13-58 % e di ernia paraileostomale del 7-28 % 1,2,3,4.
Nei pazienti portatori di una colostomia, l'ernia parastomale rappresenta la complicanza più frequente 2,4. Le ileostomie, invece, sono complicate, a seconda delle casistiche, con più frequenza dalla stenosi 2 o dalla retrazione 3. Statisticamente significativa appare nella frequenza di presentazione dell'ernia parastomale l'associazione sia con precedenti anamnestici positivi per ernia inguinale sia con l'età superiore ai 55 anni 3,4. Nel 40% dei casi la sintomatologia correlata è clinicamente rilevante e solo nel 27% di questi pazienti si giunge all'intervento chirurgico 1,4. Le indicazioni più frequenti che spingono in tale direzione sono: il dolore in sede stomale; la difficoltà ad applicare o mantenere il sacchetto nella corretta posizione; la presenza concomitante di prolasso o stenosi; la sintomatologia subocclusiva; l'incarcera-mento; la difficoltà ad evacuare; problemi estetici1,5,6. Secondo alcuni solo il 15 % di tutti i pazienti affetti da ernia parastomale avrebbero effettivamente bisogno di trattamento chirurgico 7. Una delle classificazioni proposte per tale patologia, la più funzionale secondo gli autori per una corretta impostazione terapeutica, è la seguente:

A) Ernie sottocutanee: il sacco è tra ansa e parete muscolare.

B) Ernie peristomali: il sacco avvolge la stomia prolassata.

C) Ernie intrastomali: il sacco sporge dal lume della stomia.

D) Ernie interstiziali: il sacco sporge tra i muscoli obl.estreno e trasverso.

Il movente etiopatogenetico è stato individuato nella forza tangenziale applicata alla circonferenza dell'orifizio muscolo-cutaneo dalla pressione endoad-dominale che conduce ad un allargamento dell'orifizio stesso ed alla conseguente erniazione del viscere 6. Come già accennato infine è stata rilevata una associazione significativa tra comparsa di ernia parastomale ed ernie in altri siti anatomici 3,4; durante il follow-up di 55 pazienti sottoposti a riparazione di un ernia parastomale ben nel 72 % dei casi è comparsa un'ernia addominale ed il 21 % ha avuto un laparocele 1.
Queste osservazioni hanno fatto ipotizzare che il reale meccanismo patogenetico dell'ernia parastomale sarebbe lo stesso dell'ernie addominali e quindi andrebbe ricercato nell'intrinseca debolezza della fascia trasversalis 4, che, nel caso della presenza dell'ano praeternaturale, verrebbe aggravata dalla alterata distribuzione delle forze di scarico della pressione intraddominale 8. I vari artifici tecnici proposti nel tempo per il confezionamento della stomia sono riusciti a ridurre in maniera statisticamente irrilevante la sua frequenza.

I tipi di trattamento proposti possono essere riassunti in tre gruppi:

1) Semplice riparazione del difetto muscolo-fasciale.

2) Chiusura della stomia e sua rilocazione in altro sito addominale.

3) Riparazione del difetto fasciale mediante utilizzo di materiale protesico.

Un recente studio retrospettivo su 68 riparazioni di ernie parastomali primitive ha evidenziato, in seguito a riparazione fasciale, una percentuale di recidiva del 76% con necessità di reintervento nel 34% dei casi. Dopo rilocazione della stomia si è scesi al 33% di recidive (con 11% di reinterventi). Migliori i risultati con l'utilizzo di protesi (16% di recidive). Nei 26 casi di ernia parastomale recidiva, sono recidivati il 100% dei casi trattati con riparazione fasciale, il 71% dei casi trattati con rilocazione della stomia ed il 33% dei casi riparati con protesi 1. Per la rilocazione della stomia la morbidità postoperatoria è superiore rispetto alla semplice riparazione fasciale (88% vs 50% rispettivamente) con frequente laparocele nella zona sede della vecchia stomia o laparocele mediano1.
Le tecniche che prevedono l'utilizzo di reti sono caratterizzate da quattro variabili:

1) Tipo di materiale protesico utilizzato: dacron 5 o polipropilene 6,9,10,11,12.

2) Sito anatomico in cui viene posizionata la protesi: al di sopra dell'ernia 1; sottoperitoneale 1,9; soprafasciale 5,6,11,12; properitoneale 10.

3) Rilocazione della stomia: in altra sede 5; nella medesima sede 1,6,9.

4) Tipo di accesso chirurgico: peristomale 6; laparotomico 5,9.

La descrizione e l'analisi della letteratura dei casi trattati con protesi, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, evidenzia la bassa percentuale di recidive (6.8%) e la modestia delle complicanze 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13. Gli autori puntualizzano alcuni aspetti di tecnica chirurgica illustrando delle modifiche originali ed i risultati conseguiti attraverso l'utilizzo del materiale protesico nella prevenzione e nel trattamento delle ernie parastomali.

 

Proposta di tecnica e casistica

Gli autori hanno studiato una forma particolare della rete in polipropilene da utilizzare nella prevenzione e nel trattamento delle ernie parastomali tale da permette una migliore adattabilità della protesi intorno all'intestino limitando al massimo il rischio di erniazione dell'ansa utilizzata per il confezionamento della stomia. Vengono caratterizzati preoperatoriamen-te il tipo di ernia parastomale e le dimensioni del difetto parietale. Il paziente, dopo una preparazione meccanica standard dell'intestino, viene portato al tavolo operatorio sotto una protezione antibiotica con Cefazolina e Metronidazolo. Si copre con un bendaggio adesivo la stomia, si incide a losanga la cute circostante, si isola il piano fasciale intorno l'intestino per una larghezza di circa 5 cm. Una volta ridotta l'ernia si procede allo scollamento intorno al difetto parietale del grasso properitonea-le. La rete, di forma quadrata e delle dimensioni adeguate, viene tagliata lateralmente ed al centro in modo da permettere il passaggio dell'ansa. Si distende properitonealmente e viene fissata alla fascia posteriore con punti staccati in Prolene 2-0. Si procede quindi alla realizzazione di un anello in polipropilene, arrotolando per pochi giri una rete, di lunghezza corrispondente alla circonferenza dell'intestino, che viene fatta passare attorno ad esso e viene fissata alla prima rete con 2-3 punti in Prolene 2-0. La parete addominale viene adagiata sopra la protesi ed il piano muscolo-fasciale accostato con punti staccati intorno all'intestino.
La ferita viene suturata, senza il posizionamento di drenaggio, e viene ricoperta con un bendaggio adesivo trasparente su cui viene applicata la placca per il sacchetto di raccolta delle feci. Dal novembre 1993 al dicembre 1997 sono stati trattati 14 pazienti affetti da ernia parastomale di cui 3 per recidiva in seguito a riparazione fasciale. In 9 casi si trattava di ernie paracolostomiche, in due pazienti l'ernia conseguente ad una neovescica ileale. In tutti i pazienti è stata eseguita anestesia generale. La durata media dell'intervento è stata 110 minuti. Il decorso postoperatorio è stato regolare in tutti i pazienti con una degenza postopera-toria media di IX gg. La desutura è avvenuta in VIII giornata postoperatoria. Nessun paziente ha presentato recidiva. Nessuna complicanza tardiva.

 

Discussione e conclusioni

Negli ultimi 10 anni nella Divisione di Chirurgia D'Urgenza, per vari tipi di patologia, sono state confezionate 93 colostomie. L'alta incidenza di ernie parastomali (46%), in linea con quamto riportato dalla letteratura, ha spinto gli autori a puntualizzare alcuni aspetti di tecnica. Partendo dal presupposto che la tecnica chirurgica ottimale è quella che corregge la causa di un evento morboso, a tale scopo, l'individuazione del meccanismo patogenetico dell'ernia parastomale sarebbe di fondamentale importanza. Fisiologicamente la pressione intraddomi-nale viene controllata dalla forma sferica della parete fascio-muscolare e da questa scaricata nei legamenti e nelle ossa. L'orifizio nella parete addominale sede dell'ano praeternaturale è una zona non protetta da strutture anatomiche rigide; qui la pressione intraddominale trova quindi un "locus" di minore resistenza con la tendenza ad allargarsi. Con queste premesse ogni stomia dovrebbe essere sede di ernia ma ciò nella pratica clinica non avviene, anche se, come afferma Goligher, un'alta percentuale di pazienti portatori di ano praeternaturale presenta uno sfianca-mento della parete peristomale. è probabile che, nei soggetti con un'intrinseca debolezza della fascia trasversalis, la comparsa dell'ernia parastomale sia la regola. Nei soggetti non predisposti entrano in gioco altri fattori: l'età; un orifizio fasciale troppo largo; l'aumento della pressione intraddominale determinato da incremento ponderale; il tono della parete addominale; l'esercizio fisico; l'uso di farmaci steroidei o antiblastici; alterazioni metaboliche (uremia, diabete) che interferiscono con il trofismo del tessuto connettivo; sepsi post-operatoria nella sede della stomia. In pratica l'orifizio stomale genera un'area di debolezza parietale per l'assenza della fascia trasversalis configurando una condizione pre-erniaria in cui vanno ad agire i fattori su elencati, che sono individuo-dipendenti. Solo l'età (> 55 anni) e l'anamnesi positiva per patologia erniaria sono risultati fattori predisponenti significativi in caso di ernie parastomali 3,4. Il metodo di riparazione proposto dagli autori presenta indubbi vantaggi: utilizzo di materiale protesico; il posizionamento properito-neale della protesi (andando a rinforzare la fascia trasversalis); l'assenza di laparotomia e quindi di un intervento maggiore; la forma della protesi che contrasta in maniera efficace la forza tangenziale che tende ad allargare l'orifizio; l'assenza del passaggio della stomia attraverso la rete 6,10,12, evitandone la contaminazione. Alcuni Autori 10,13 propongono l'uso routinario di materiale protesico nel confezionamento della colostomia. Tale metodica, anche se di provata efficacia, richiede un allungamento dei tempi tecnici e predispone ad una serie di complicanze tanto da farne consigliare l'utilizzo solo in casi di provata necessità. Inoltre è stato dimostrato che una corretta tecnica nel confezionamento delle colostomie possa già portare ad ottimi risultati: la tecnica extraperitoneale presenta ad esempio una minore probabilità di comparsa di ernia (3,5-8 % vs 58 %) 4,14.. Al momento il preventivo posizionamento della protesi durante il confezionamento dell'ano praeternaturale potrebbe trovare indicazione solo nei pazienti anziani, con anamnesi di patologia erniaria, durante interventi di elezione (con accurata preparazione intestinale e profilassi antibiotica) e con aspettativa di vita superiore a due anni. I risultati della tecnica, pur nell'esiguità dei casi trattati e nella brevità del follow up, sembrano essere molto promettenti per il trattamento e la prevenzione delle ernie parastomali.

 

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