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Riassunto
Gli A.A. prendono in esame 193 pazienti in età geriatrica,
operati per carcinoma gastrico presso l'Istituto di IV Clinica Chirurgica
dell'Università degli Studi "La Sapienza" di Roma, intendendo
verificare se tale patologia presenta, con il crescere dell'età
differenze cliniche tali da influenzare significativamente la condotta
terapeutica.
La casistica viene suddivisa in due gruppi il primo rappresentato da pazienti
con età inferiore a 60 anni, il secondo con una età superiore.
Sono valutati i seguenti aspetti: sesso, età, sede della neoplasia,
stadio oncologico, tipo d'intervento eseguito, mortalità operatoria,
sopravvivenza a distanza globale e differenziata per chirurgia curativa
e palliativa.
Dall'analisi dei dati si conferma che il carcinoma dello stomaco nel vecchio,
se si eccettuano alcuni aspetti particolari, benefica di indicazioni e
tecniche analoghe a quelle proposte per il giovane, con risultati a distanza
sovrapponibili, ma con mortalità operatoria più elevata.
Per ottenere migliori risultati operatori è necessario, oltre alla
correzione di deficit organici, metabolico e funzionali, una valutazione
attenta dei fattori di rischio.
Parole chiave: Carcinoma gastrico
avanzato, gastrectomia, età geriatrica.
Abstract
Authors examined 193 geriatric patients affected by gastric
cancer and observed at the IV Departement of Surgery of "La Sapienza"
University of Rome, to verify if this pathology arises with the increase
of age clinical differences that influence significatly the therapeutic
district.The casuistry is subdivided into two groups: the first is composed
by patients under60 years of age,and the second of patients over 60.
The following points of view are valuable:sex, age, seat of the tumor,
oncologic stage, surgery, operative mortality, long term survival, total
and distinct in curative and palliativesurgery.
Analysis of data confirmed that gastric cancer in old patient, except
some particular point of view, avail oneself of directions and similar
technics that are suggested to young patient with laideble long term results,
but with more elevated operative mortality.
To get better operative results needs, further correction of metabolic
and functional disorders, a careful evaluation of the risk factors.
Key words: Advanced gastric
cancer, gastrectomy, elderly patient
I tumori dello stomaco, nonostante una riduzione dell'incidenza
riscontrata negli ultimi anni, sono al secondo posto nell'ambito delle
cause di morte per neoplasia subito dopo il cancro del polmone, con 183
decessi ogni 100.000 abitanti.
L'allungamento della vita media, di contro, ha portato ad una maggiore
incidenza di queste patologie neoplastiche nell'età avanzata, costituendo
motivo di discussione e ricerca in ambiente geriatrico, specialmente in
considerazione del fatto che la spettanza di vita, anche nelle fasce d'età
più avanzate, è sempre superiore a quella concessa dall'evoluzione
naturale del tumore.
Scopo di questo lavoro, che si basa sull'analisi di dati epidemiologici,
anatomopatologici, clinici e sui risultati a distanza, è quello
di evincere se vi siano differenze tra la fascia di età adulta
e quella geriatrica (>60), tali da influenzare la condotta terapeutica
nell'anziano.
Materiali e metodi
Dal 1983 al 1998 sono giunti alla nostra osservazione nell'Istituto
di IV Clinica Chirurgica del Policlinico Umberto I di Roma, 193 pazienti
affetti da cancro dello stomaco, con età >60 anni.
Gli aspetti presi in considerazione sono stati: età, sesso, sede
della neoplasia, stadio, tipo istologico, interessamento linfonodale,
infiltrazione della sierosa, tipo d'intervento, mortalità operatoria,
sopravvivenza a distanza, globale e differenziata per chirurgia palliativa
e curativa, qualità di vita.
Per quanto riguarda l'età, sembra che l'incidenza maggiore sia
nella settima decade di vita; il sesso maschile è più interessato
con un rapporto M/F di 1,6; con l'aumentare dell'età si è
notato inoltre un aumento delle localizzazioni fundiche, specie nelle
donne; in riferimento allo stadio (stadiazione U.I.C.C.) abbiamo notato
una prevalenza del III e IV stadio, sia negli uomini che nelle donne;
secondo la classificazione istologica proposta da Lauren, l'istotipo più
frequente è risultato essere quello intestinale, che ha interessato
135 (circa il 70%) pazienti, seguito da quello di tipo diffuso (58 pazienti,
cioè il 30% circa) (Ronconi).
Nella nostra casistica abbiamo riscontrato solo due casi di "Early
Gastric Cancer", mentre lo stadio maggiormente riscontrato è
stato il IIIa (Tab. 1).
Tabella 1 : Stadiazione dei pazienti per stadi secondo la
classificazione TMM (UICC 1987).
| |
> 60 aa |
% |
< 60 aa |
% |
Totale |
% |
| ECG |
2 |
0.7% |
3 |
1% |
5 |
1.7% |
| I A |
15 |
5.1% |
8 |
2.7% |
23 |
7.8% |
| I B |
21 |
7.1% |
9 |
3.1% |
30 |
10.2% |
| II A |
37 |
12.6% |
25 |
8.5% |
62 |
21.1% |
| II B |
9 |
3.1% |
2 |
0.6% |
11 |
3.7% |
| III A |
43 |
14.6% |
23 |
7.8% |
66 |
22.4% |
| III B |
12 |
4.1% |
9 |
3.1% |
21 |
7.1% |
| IV |
54 |
13.3% |
22 |
7.5% . |
76 |
25,8% |
| Totale |
193 |
65.6% |
101 |
34.4% |
294 |
100% |
L'interessamento linfonodale è stato riscontrato
in una percentuale relativamente bassa (116 casi), mentre l'interessamento
della sierosa nel 22% circa dei casi.
Per quanto riguarda l'intervento chirurgico, sono state eseguite 78 resezioni
gastriche, 21 gastrectomie totali, 44 gastrectomie totali allargate, 16
interventi palliativi (3 gastrostomie, 11 gastroentero-stomie, 2 posizionamenti
di endoprotesi), 15 laparotomie esplorativa (Tab. 2).
Tabella 2 : Interventi eseguiti nei pazienti in età
> 60 aa.
| RESEZIONI CURATIVE |
143 |
82.18% |
| GIUNZIONE esofago gastrica |
2 |
1.40% |
| ATIPICA |
2 |
1.40% |
| POLARE |
5 |
3.50% |
| DISTALE |
69 |
48.25% |
| Gastrectomie totali |
21 |
14.69% |
| Gastrectomie totali allargate |
44 |
30.77% |
| con SPLENECTOMIA |
24 |
54.55% |
con resez. CORPO e/o
CODA Pancreas |
2 |
4.55% |
con resez. CORPO e/o
CODA Pancreas + SPLEN. |
16 |
36.36% |
con resez. segmentaria
COLON TRAVERSO |
2 |
4.55% |
| Interventi palliativi |
16 |
9.20% |
| GASTRORTOMIA |
3 |
18.75% |
| GASTRO-ENTEROSTOMIA |
11 |
66.75% |
| POSIZIONAMENTO ENDOPROTESI |
2 |
12.50% |
| Laparotomie esplorative |
15 |
8.62% |
Il tipo d'intervento non si discosta da quello attuato
nei casi di pazienti con età inferiore ai 60 anni, anche se il
numero delle resezioni distali è superiore dal momento che nel
paziente anziano vi è una maggiore incidenza di localizzazione
distale della neoplasia gastrica.
Per quanto riguarda la linfoadene-ctomia, la strategia chirurgica nell'anziani
può essere impostata diversamente rispetto al giovane, dal momento
che i due parametri, morbilità e sopravvivenza a distanza, giocano
un ruolo differente in relazione all'età del paziente. Per tali
motivi una linfoadenectomia di terzo livello (R3), "obbligatoria"
nel giovane, ma gravata di una maggiore morbilità, può essere
ragionevolmente limitata o, infine, tralasciata nell'anziano, specie se
la neoplasia è a localizzazione antrale ed istologia "favorevole",
poiché le condizioni generali e la spettanza di vita di questi
pazienti giustificano scelte legate più a risultati immediati che
a lungo termine.
Di certo le modalità di ricostruzione della continuità intestinale
dopo exeresi non sembrano presentare differenze significative tra il paziente
giovane e quello anziano, anche se quest'ultimo sopporta meglio una resezione
gastrica o, in caso di gastrectomia totale, si giova maggiormente di un'anastomosi
entero-enterica sec. Roux con ansa defunzionalizzata.
Abbiamo riscontrato nei pazienti anziani il 20,11% di complicanze che
abbiamo distinto in perioperatorie (cardio-circolatorie, respiratorie,
emorragiche, peritonitiche), 19 casi, e postoperatorie (deiscenze, ascessi
circoscritti o diffusi, sindromi aderenziali), 16 casi.
La sopravvivenza a distanza, che dipende dallo stadio del tumore, sia
dalle malattie associate, che nell'anziano hanno un peso rilevante, è
circa del 50% a due anni e del 20% a cinque anni.
La qualità di vita dopo interventi curativi è da considerasi
accettabile.
Discussione
I più recenti dati della letteratura confermano
che all'aumento di mortalità per neoplasie, fa riscontro una riduzione
di quella per cancro gastrico, malgrado l'aumento dell'età media
e quindi del numero di pazienti anziani, frequentemente interessati da
questa patologia. Secondo la nostra esperienza la settima decade di vita
è la più colpita per quel che riguarda l' "advanced
gastric cancer", a differenza delle forme "early" che si
manifestano più spesso nei soggetti giovani.
Il rapporto uomini/donne tende a ridursi con l'aumentare dell'età,
in relazione con la prevalenza femminile nella popolazione generale.
La localizzazione più frequente risulta essere quella antrale,
seguita da quella del corpo e da quella fundica. Quest'ultima sembra divenire
più frequente con l'aumentare dell'età, come confermato
nella nostra casistica, a differenza dei giovani per i quali non si notano
differenza percentuali di sede.
Per quel che riguarda l'istotipo sec. Lauren, il tipo intestinale, a prognosi,
almeno teoricamente, più favorevole, predomina nei pazienti anziani
rispetto a quelli appartenenti alla quarta e quinta decade di vita; questo
dato non trova riscontro nei risultati a distanza, che sono legati più
allo stadio e alla presenza di malattie concomitanti.
Lo stadio, determinato secondo la classificazione internazionale, ha mostrato
differenze in rapporto all'età, con una maggiore incidenza di stadi
avanzati nei pazienti geriatrici, e conseguentemente minori possibilità
di exeresi curativa, a differenza dei pazienti più giovani che
si presentavano al momento della diagnosi in stadio I e II.
Il quadro clinico e sintomatologico dell'anziano portatore di un carcinoma
gastrico è subdolo, non patognomico della patologia neoplastica,
portando quindi ad una diagnosi tardiva e ad un intervento chirurgico
in uno stadio generalmente avanzato, pregiudicando in modo significativa
la sopravvivenza a distanza. Tutto ciò si complica ulteriormente
se pensiamo ai deficit immunitari e alle malattie concomitanti, che caratterizzano
i soggetti anziani, cui sono imputabili in larga misura, complicanze e
mortalità operatorie.
La mortalità operatoria aumenta nelle resezioni curative in rapporto
all'età dopo i 70 anni e nella recente letteratura viene compresa
tra il 4% ed il 16,5%.
Nella determinazione del rischio chirurgico svariate Scuole utilizzano
la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). Il
paziente anziano può essere così inserito in una delle seguenti
classi (Ronconi):
- ASA 1: paziente in buone condizioni generali
- ASA 2: " con una o più malattie non invalidanti
- ASA 3: " " " malattia invalidante
- ASA 4: " " " " che può costituire
pericolo di vita
- ASA 5: " moribondo
Nei primi due gruppi ASA la mortalità post-operatoria
può essere prevista intorno al 2,7%, mentre nei due gruppi successivi
tale percentuale raggiunge il 20%.
Prescindendo dalla classificazione ASA, possiamo comunque dire che la
mortalità diviene molto significativa oltre i 79 anni, aumentando
con l'avanzare dell'età fino a raggiungere il 30 % oltre gli 85
anni.
Per il cancro gastrico in età geriatrica valgono le stesse indicazioni
e tecniche chirurgica messe in atto nel caso in cui il paziente sia giovane
anche se, per raggiungere gli stessi risultati a distanza è necessario
correggere nel paziente anziano le eventuali alterazioni metaboliche,
organiche e funzionali legate alle malattie intercorrenti ed alla naturale
involuzione di organi ed apparati, sia in epoca pre- che post- operatoria.
Conclusioni
Riteniamo quindi che la strategia chirurgica del paziente
geriatrico non si differenzi in maniera significativa da quella codificata
per il paziente giovane, sia per quanto riguarda l'exeresi che la seguente
ricostruzione, anche se deve essere tenuto in considerazione il fatto
che nei pazienti anziani il cancro gastrico ha più frequentemente
localizzazione distale ed istologia "favorevole".
L'unica differenza degna di rilievo è quella che riguarda l'estensione
della linfoadenectomia dal momento che nel paziente anziano, con spettanza
di vita più breve, gli atti chirurgici, tesi ad un ipotetico miglioramento
della sopravvivenza a distanza, quali la linfoadenecto-mia di tipo R3,
trovano giustificazioni meno valide di quelle prospettabili per un individuo
di giovane età (V. Stipa).
Bibliografia
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gastrico nell'anziano. Chirurgia Italiana, 43:67-76, 1991.
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stomaco dell'anziano: Atti V Cong. Naz. Soc. It. Chir. Ger. 323-326, Perugia
1991.
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in the elderly. Curr. Probl. Cancer, 17: 149-217, 1993.
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A., Campi P., Morabito A., Moriconi E., Bartoli A.: Il
cancro gastrico in fase avanzata in età geriatrica. Valutazioni
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1995.
6) Gangi S., Basile F.: Early Gastric Cancer: nostra esperienza. Ann. Ital. Chir., 47(3), 387-390, 1996.
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lymph node dissection on survival of gastric carcinoma. Jour. Am. Coll.
Surg.; Vol. 184: 667-668, 1997.
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