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Università degli Studi di Roma
"La Sapienza"
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Riassunto Questo studio è stato condotto su 82 pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per neurinoma tra il 1988 e il 1997. Ciascun paziente è stato ricontattato e valutato per la sua qualità di vita postoperatoria. Informazioni dettagliate sono state richieste sulle funzioni postoperatorie del facciale, vestibolari e uditive, sulla loro evoluzione e sulle loro ripercussioni sociali. Infine, al termine dell'intervista ogni paziente è stato invitato ad esprimere la sua opinione riguardo ai risultati dell'intervento chirurgico, le informazioni preoperatorie e i risultati della chirurgia. La nostra esperienza è generalmente in accordo con le statistiche precedentemente riportate. è interessante notare che i nostri pazienti hanno mostrato più evidenti disturbi correlati alla componente sensoriale del nervo facciale. D'altro canto i disturbi dell'equilibrio hanno un'influenza meno negativa. Questi risultati dimostrano l'importanza di un approfondito consenso preoperatorio per i candidati all'intervento chirurgico per il neurinoma dell'VIII al fine di motivarli e allo stesso tempo di ridurre il loro disagio psicologico.
Parole chiave: Neurinoma dell'acustico, chirurgia, paralisi del facciale, udito, disturbi vestibolari.
Abstract This study was carried out on 82 patients who underwent surgery for acoustic neuroma between 1988 and 1997. Each patient was recalled and assessed for his/her postoperative quality of life. The reporting method of this study was the same of that proposed by Parving and Andersson with the only exception of the history directly reported by the patients instead of the questionnaire. Our experience is in general agreement with previously reported statistics. These outcomes imply the importance of a thorough preoperative counseling in the candidates to surgery for acoustic neuroma in order to motivate them and at the same time to reduce their psycological discomfort
Key words: Acoustic neuroma, surgery, facial palsy, hearing.
Introduzione Nel valutare i pazienti che hanno avuto un trattamento chirurgico del neurinoma dell'VIII ha inciso notevolmente il punto di vista del chirurgo (aspetti chirugici, serie di esami audiologici e vestibolari, sistema di classificazione per le funzioni del facciale, elettromiografia.) per conseguire l'esito positivo. Comunque la prospettiva del chirurgo può essere differente da quella del paziente. Così un crescente recente interesse in termini di qualità di vita è stato documentato dalla letteratura su questo specifico argomento essenzialmente attraverso l'uso del questionario I-VII. L'obiettivo di questo lavoro era di rianalizzare questo argomento nella nostra serie di pazienti operati di neurinoma, per accertare l'impatto privato e sociale che la chirurgia ha prodotto nel loro stile di vita. Questo studio retrospettivo era volto ad arricchire le statistiche per fornire informazioni più dettagliate e pertinenti nella fase del consenso.
Materiali e metodi Lo studio è stato condotto su 82 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per neurinoma dell'acustico tra il 1988 e il 1997. Le cartelle di ogni paziente sono state rianalizzate per confermare la diagnosi di neurinoma dell'acustico attraverso gli esami fisici, radiografici, chirurgici e istologici e/o le complicazioni secondarie alla sua rimozione. I casi includevano 47 donne e 35 uomini con un'età compresa tra i 19 e i 74 anni (età media 46,8 anni). Il periodo di follow-up andava da 1 a 10 anni con una media di 2,9 anni. Ciascun paziente è stato ricontattato e valutato per la sua qualità di vita postoperatoria. Informazioni dettagliate sono state richieste sulle funzioni postoperatorie del facciale, vestibolari e uditive, sulla loro evoluzione e sulle loro ripercussioni sociali. Nello sforzo di raccogliere dati comparabili e per evitare possibili incongruenze dal punto di vista dell'analisi comparata, le interviste sono state condotte sulla base delle linee guida proposte da Parving et al. e da El Kashlan et al. Così il questionario somministrato ai pazienti contemplava e prendeva in considerazione i parametri usati dai precedenti esaminatori. Infine, al termine dell'intervista ogni paziente è stato invitato ad esprimere la sua opinione riguardo ai risultati dell'intervento chirurgico. La valutazione dei dati era volta a valutare le eventuali influenze di vari fattori sui risultati finali. L'analisi statistica includeva sia un'indagine retrospettiva che proiettiva. Variabili con interazioni potenzialmente fuorvianti sono state analizzate come predittrici, utilizzando test di correlazione. L'analisi c2 è stata usata per comparare le semplici frequenze. Tutti i valori sono stati valutati due volte con un livello di significatività di P>.05.
Risultati Nervo facciale I risultati sulla funzione del facciale giudicati secondo la scala a 8 livelli di House-Brackmann sono stati comparati con le risposte dei pazienti alle domande proposte nell'intervista. Sebbene l'incidenza di un palese deterioramento delle funzioni del facciale all'ultimo follow-up non superavano il 14,6%, le risposte dei pazienti alle domande relative a questa funzione hanno dato un più alto tasso di deficit raggiungendo un livello del 40%. Questa valutazione peggiora se consideriamo le disfunzioni della lacrimazione come parte dei problemi della faccia. Il 53% dei pazienti presentava questo disturbo. Significativamente molti pazienti lamentavano diversi gradi di disturbi oculari (occhi secchi o lacrime di coccodrillo) anche se la funzione del facciale risultava perfettamente normale. Questa condizione richiedeva l'uso di colliri a lungo termine per ridurre la fastidiosa sensazione di occhio secco nel 17% dei casi.
Udito La conservazione dell'udito è stata ottenuta in 17 pazienti. In questo gruppo sette (il 41%) hanno mostrato un soddisfacente udito dopo l'operazione secondo la regola del 50/50. Gli altri pazienti sono stati operati sacrificando il nervo acustico e, così l'udito è stato completamente perduto. Le risposte dei pazienti alle domande sull'udito rispecchiavano questa situazione. Il 91% dei pazienti hanno segnalato una totale sordità nell'orecchio operato. Tra i pazienti con un udito preservato dopo l'intervento, solo tre hanno risposto che l'orecchio operato era usato con disinvoltura (ad es. durante conversazioni telefoniche).
Tinnito Ci furono 47 pazienti con tinnito postoperatorio per un tasso complessivo del 57.3%. Questo valore è leggermente più alto di quello lamentato prima dell'intervento che mostrava una percentuale di tinniti del 41.5%. è interessante notare che solo il 6.3% di questi pazienti ha mostrato miglioramenti dopo l'intervento.
Squilibrio Prima dell'intervento 7 pazienti accusavano disfunzioni dell'equilibrio. Questo dato arrivò al 23.2% (19 pazienti) nell'immediato postoperatorio. Il recupero è stato completo nel 57.8% dei casi con il ritorno alla normale attività in 6 mesi. Gli altri pazienti hanno avuto bisogno di esercizi di riabilitazione vestibolare. 5 pazienti (62.5%) hanno avuto un miglioramento nell'arco di 6 mesi. 3 pazienti accusavano ancora dopo 6 mesi vertigini che non consentivano loro il ritorno al lavoro.
Cefalea 6% mostravano cefalea postope-ratoria al controllo dopo un anno. Il tasso iniziale era del 19%, ma c'è stato un miglioramento progressivo intorno al I-II mese. Questi sintomi sono stati accusati soprattutto dai pazienti sottoposti all'approccio retrosigmoideo.
Ripercussioni sociali Questo parametro esamina l'impatto sociale della rimozione chirurgica del neurinoma dell'acustico sulla vita dei pazienti. La loro qualità di vita sembra essere influenzata marginalmente dall'intervento. Infatti il 78% ha risposto di non aver subito ripercussioni a livello sociale. Tre pazienti non sono tornati al lavoro e 7 hanno optato per la pensione. 6 pazienti hanno cambiato tipo di attività. Infine, a due pazienti è risultato difficile riprendere le loro attività sociali (sport..) a causa di difficoltà di concentrazione. Discussione La chirurgia del neurinoma dell'acustico può avere un impatto significativo sulla qualità di vita del paziente. La valutazione di questo problema collegato all'età implica l'uso di un questionario o strumenti di monitoraggio della risposta alla terapia chirurgica. L'importanza di questo aspetto è dimostrata dal crescente numero di lavori rivolti al suo studio. Essi sono stati specificamente ideati per quantificare le effettive ripercussioni negative della rimozione del tumore e per proteggere le risposte dei pazienti dalla influenza del chirurgo. Molti differenti questionari sono stati proposti rendendo difficile il confronto dei risultati in letteratura. Il programma di studio di Parving et al. e El kashan et al. è stato da noi utilizzato per analizzare i nostri dati attuali per fornire dati comparabili e per eliminare possibili incongruenze da un punto di vista comparativo. La sola differenza concerne la storia direttamente fornita dal paziente invece del questionario. è stato scelto questo metodo per facilitare il punto di vista del paziente e per meglio capire se le eventuali possibilità postoperatorie erano state chiarite al paziente. Ovviamente è stato possibile attuare ciò dato il più basso numero di pazienti studiati. I dati ottenuti dalla nostra esperienza concordano in generale con quelli raccolti precedentemente. I nostri risultati hanno confermato che la ripercussione estetica facciale successiva alla chirurgia del neurinoma dell'acustico è considerata uno dei problemi principali causati dall'operazione.8 dei pazienti affetti da questa disfunzione motoria del facciale all'ultimo follow-up segnalavano un impatto negativo sulla loro vita sociale. Ancora, sarebbe stato evidenziato che il 40% dell'intero gruppo studiato lamentava alcuni disturbi oculari che hanno richiesto ripetuti controlli medici e un trattamento con colliri a lungo termine nel 17% dei casi. Questi disordini sensoriali postopoeratori della funzione del facciale rappresentano una complicanza sottostimata che è stata poco considerata nella letteratura a favore di quelle concomitanti e più rischiose , ma che dovrebbe richiedere una attenzione maggiore nel futuro per motivare il paziente nella fase del consenso. La maggior parte dei pazienti aveva una perdita uditiva postoperatoria monolaterale. La spiegazione di questo fenomeno è da ricondurre senza dubbio al vasto impiego dell'approccio translabirintico. Comunque la maggior parte dei pazienti non credeva che questa conseguenza potesse essere attribuito alla chirurgia, ma piuttosto alla inevitabile evoluzione della crescita tumorale. è interessante notare che i nostri pazienti hanno lamentato disturbi più evidenti dovuti ai tinniti. Solo il 6.3% ha conseguito un miglioramento di questo sintomo in termini di intensità. Questo tasso d'incidenza è in una posizione intermedia tra i dati di Parving et al e quelli dell'American survey 9 che diedero valori del 13% e del 2% rispettivamente. 19 pazienti (23%) hanno avuto vari gradi di instabilità della marcia. Questo dato si discosta dai risultati di Parving et al che mostravano disordini dell'equilibrio nel 12% dei loro pazienti. Contrariamente rispecchiò quelli di El Kashlan et al (20% di pazienti con vertigini) confermando anche l'incidenza delle limitazioni delle attività sociali o professionali che si è manifestata in meno della metà di questi pazienti. Queste osservazioni sono di grande importanza per le loro implicazioni di carattere clinico. Esse sembrano supportare il pensiero di quanti vedono con favore gli esercizi riabilitativi vestibolari nel periodo immediatamente successivo all'intervento. questa ragione impone, comunque, di identificare i pazienti a rischio di disturbi dell'equilibrio postope-ratori. A questo proposito è necessario effettuare una valutazione vestibolare preoperatoria approfondita di questi pazienti e utilizzare strumenti psicometrici e clinici per prevedere questo cambiamento clinico importante dopo il trattamento.. La riabilitazione vestibolare appare essenziale anche perché i disturbi a carico dell'equilibrio postoperatori hanno comportato un notevole impatto sociale in questi pazienti. Il 14% dei pazienti sottoposti al questionario hanno lamentato ripercussioni sociali dovute a disturbi di tipo vestibolare. Nei rimanenti sei, erano distribuite le altre funzioni alterate (paralisi del facciale 4 casi; 2 deficit di concentrazione). Dal punto di vista clinico, questi risultati dimostrano l'importanza di una informazione preoperatoria approfondita sulle diverse potenziali fastidiose complicanze per i candidati alla chirurgia per neurinoma dell'acustico in modo da motivarli adeguatamente e allo stesso tempo per ridurre i loro disagi psicologici. Inoltre sembra consigliabile non procrastinare la riabilitazione delle diverse funzioni che potrebbero essere state danneggiate.
Bibliografia 1) Andersson J., Eckvall L., Kinneforse A. et al.: Evaluation of quality of life and symptoms after translabyrinthine acoustic neuroma surgery. Am. J. Otol. 18:421-426, 1997. 2) El Kashlan H.K., Shepard N.T., Arts A. et al.: Disability from vestibular symptoms after acoustic neuroma resection. Am. J. Otol. 19:104-111, 1998. 3) House J.W., Brackmann D.E.: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985, 93:146-147, 1985. 4) Parving A., Tos M., Thomsen J., et al.: Some aspects of life quality after surgery for acoustic neuroma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 118:1061-64, 1992. 5) Schessel D.A., Nedzelski J.M., Rowed D.W. et al.: Headache and discomfort following surgery for the cerebellopontine angle. In: Tos M, Thomsen J eds. Acoustic neuroma. Proceedings of the first international conference on acoustic neuroma. Amsterdamm: Kugler Publication. :899-904, 1992. 6) Uyama K., Takahashi M., Saito A. et al.: Questionairre evaluation of balance in the performance of everyday activity after acoustic neuroma surgery. Acta Otolaryngol Suppl. 487:91-98, 1991. 7) Wiegand D.A., Ojemann R.G., Fickel V. M.S.: Surgical tretment of acoustic neuroma (vestibular schwannoma) in the United States: report from the acoustic neuroma registry. Laryngoscope, 106:58-66, 1996. 8) Wiegand D.A., Fickel V.: Acoustic neuroma: the patient's pespective: subjective .assessment of symptoms, diagnosis, therapy and outcome in 541 patients. Laryngoscope, 99:179-187, 1989. |