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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA
"LA SAPIENZA" Facoltà Di Medicina e Chirurgia.I Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica. Cattedra di Ginecologia e Ostetricia - Titolare: prof. Alberto Morini. |
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Riassunto La trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP) costituiscono due delle principali cause di mortalità materna in ostetricia (1). Il parto ed il puerperio rappresentano, infatti, condizioni a rischio per via delle modificazioni emodinamiche ed endocrine materne (2). è chiaro quindi che una diagnosi precoce, una terapia mirata ed un'accorta profilassi costituiscono il mezzo più efficace per ridurre l'incidenza di TVP e di EP. Nel nostro studio sono stati presi in considerazione i casi di tromboembolia giunti presso i due Istituti di Clinica Ostetrica e Ginecologica del Policlinico Umberto I di Roma, nel periodo compreso tra il 1997 e il 1998. Di ogni paziente è stata evidenziata l'esistenza di fattori predisponenti, correlabili con l'aumento del rischio di insorgenza di trombosi venosa profonda (TVP), come pregressi episodi di TVP, il fumo, l'uso di estroptogestinici, la pluriparità, le cardiopatie, le malattie dismetaboliche come il diabete e la gestosi, l'immobilità prolungata, le condizioni trombofiliche congenite (carenza di Antitrombina III, proteina C e proteina S). Dallo studio è emerso come, nel periodo preso in considerazione, lo 0,74% del numero totale dei parti avuti nello stesso perioso (2965), è stato complicato, nel post-partum, da una TVP. La maggior parte dei casi (0,5%) si è manifestata dopo taglio cesareo. Di fondamentale importanza è la possibilità di individuare preventivamente i casi a rischio di TVP, anche grazie a esami ematochimici recentemente introdotti, come il dosaggio ematochimico del D dimero, prevedere quindi una attenta profilassi, evitando, quando possibile, il ripetersi di un ulteriore fatto trombonico.
Parole chiave: Trombosi venosa profonda, Gravidanza.
Abstract Venous thrombo-embolism remains a major cause of mortality and morbidity in association with pregnancy and puerperium (1). Pregnancy, infact, can represent a predisposition to deep venous thrombosis. Specific risk factors can be identified before or during pregnancy and delivery. We made a study that investigates a group of patients with thrombotic complication in puerperium, and their specific risk factors as pre-existent thrombotic problems, smoking, oral contraceptive use, diabetes and eclampsia, cardiac disease, prolonged immobility, hereditary thrombophilia (antithrombin, protein C and S deficiencies). Deep venous thrombosis complicated 0,74% of the observed deliveries in puerperium; most of them were after cesarean section. Thanks to the introduction fo new diagnostic strategies, such as the plasmatic dosage of D dimer, it is possible to prevent deep venous thrombosis and avoid thrombo-embolic complications.
Key words: Deep venous thrombosis, Pregnancy.
Trombosi venosa profonda in gravidanza La gravidanza e il puepreio sono due condizioni predisponenti all'insorgenza della trombosi venosa profonda (TVP) (3). Il rischio di tromboembolismo venoso associato con la gravidanza è stato stimato essere cinque volte superiore a quello di una donna non gravida di pari età (4). L'aumentato rischio può essere attribuibile a diversi fattori: 1. la stati venosa, conseguente sia alla compressione sulle vene pelviche da parte dell'utero gravido, ancor più frequente nelle gravidanze gemellari (5), sia alla prolungata permanenza a letto di gravide a rischio; 2. le modificazioni in senso procoagulante che si manifestano nel corso della gravidanza e che coinvolgono i fattori della coagulazione e della fibrinolisi; 3. il parto. Le alterazioni della coagulazione comprendono: l'aumento dei livelli plasmatici dei fattori III, VII, e X, che si verifica a partire dal quarto mese di gestazione (6), associato ad un aumento della formazione di fibrina (7); la riduzione dei livelli plasmatici di proteina S, e l'assenza di modificazioni dei livelli plasmatici della proteina C (8); e l'inibizione dell'attività fibrinolitica che si riscontra particolarmente nel III trimestre di gravidanza (9). In letteratura emerge come gli eventi tromboembolici, durante la gravidanza, sono molto più frequenti nel III trimestre, per la compressione sulle vene pelviche da parte dell'utero gravido, e come le trombosi venose che insorgono durante la gravidanza colpiscono prevalentemente l'arto inferiore sinistro (10), probabilmente a causa della compressione sulla vena iliaca comune sinistra da parte dell'arteria iliaca destra (11). Il parto induce una situazione di rischio tromboembolico simile a quello associato ad un intervento chirurgico, specialmente quando viene attuato un taglio cesareo (12). Dopo taglio cesareo, la probabilità di una complicanza trombotica, secondo alcuni, è aumentata fino a 10 volte rispetto al parto per via vaginale (13). Il rischio d'insorgenza di una TVP aumenta in quelle pazienti in cui alla gravidanza si associano altri fattori predisponenti come il fumo, l'obesità, l'uso di estroprogestinici, la pluriparità, le cardiopatie, le condizioni trombofiliche congenite (carenza di AT III, proteina C e proteina S), le pregresse flebotrombosi, le malattie dismetaboliche (come il diabete e la gestosi), l'immobilità prolungata (14). Nel puerperio l'incidenza di TVP subisce un incremento per quelle donne costrette a letto per lunghi periodi (15).
Materiali e metodi Nel nostro studio viene rilevata la frequenza degli eventi tromboembolici fra le pazienti ostetriche giunte presso gli Istituti della I e il Clinica Ostetrica e Ginecologica del Policlinico Umberto I di Roma, nel periodo compreso tra il Gennaio l997e il Dicembre 1998. Di ogni paziente è stata riportata l'età, la parità, la settimana di gravidanza, la diagnosi all'accettazione ostetrica, la modalità e l'esito del parto, l'eventuale terapia eseguita ed i casi di mortalità. è stata inoltre evidenziata l'esistenza di eventuali fattori predisponenti, correlabili con l'aumento del rischio d'insorgenza di trombosi venosa quali: il fumo, l'obesità, i pregressi fenomeni di flebotrombosi, la presenza di una insufficienza venosa agli arti inferiori come le varici.
Risultati Nei due anni compresi tra il Gennaio 1997 ed il Dicembre 1998, presso gli Istituti della I e II Clinica ostetrica e Ginecologica del Policlinico Umberto I di Roma, sono giunti alla nostra osservazione 21 casi di trombosi venosa profonda verificatasi nel post-partum, pari allo 0,74% del numero totale dei parti (2965) avvenuti nello stesso periodo. Un caso di TVP si è registrato dopo RCU effettuato per aborto spontaneo alla undicesima settimana. Di questi 21 casi di TVP ben 12 (0,5%), sono stati complicati da una embolia polmonare. In un solo caso (0,04%) si è avuto il decesso della paziente per embolia polmonare, e la relativa cartella è stata posta sotto sequestro giudiziario, per cui non è stato possibile riportare i relativi dati clinici. L'età media delle pazienti è risultata pari a 31 anni (range 25-39 anni). Nove delle 21 pazienti (0,4%) erano primipare. Fattori di rischio per TVP già prima del parto erano presenti nella storia anamnestica di 10 pazienti (0,45%): cinque pazienti (0,5%) riferivano pregressi episodi di trombosi o embolia polmonare; quattro pazienti (0,4%) riferivano l'assunzione di estroprogestinici per almeno 12 mesi; e una sola paziente (0,1%) presentava all'anamnesi una storia di un' insufficienza valvolare cardiaca. In altre 6 pazienti (0,7%) era presente il fumo come fattore di rischio predisponente, mentre l'obesità non è stata rilevata in nessun caso. In 17 casi è stato eseguito un taglio cesareo (0,76%), 4 pazienti (0,1 9%) hanno partorito spontaneamente. Le 21 gravidanze hanno dato esito a 21 nati vivi e vitali. Tutte le pazienti riferivano i sintomi correlabili all'evento trombotico e/o embolico, come: dolore a livello dell'arto inferiore, in sede inguinale o toracica, dispnea, tachipnea,in prima giornata dal parto. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio solo in 4 delle 21 pazienti esaminate (0,18%) sono stati dosati gli FDP (prodotti di degradazione del fibrinogeno) con valori superiori alla norma, mentre i valori del PT e del PTT sono stati monitorizzati in tutte le pazienti, soprattutto per controllare l'efficacia della terapia antitrombotica con Calciparina. Per quanto riguarda il dosaggio del D dimero, in nessun caso è stato utilizzato a scopo preventivo, nemmeno nelle pazienti che presentavano in anamnesi fattori predisponenti, correlabili con l'aumento del rischio di insorgenza di TVP. Solo dopo il verificarsi dell'evento trombotico il D dimero è stato dosato in una sola paziente, mostrando valori alterati, superiori alla norma. Tulle le pazienti, dopo l'insorgenza della sintomatologia, hanno eseguito un RX del torace; solo quattro delle 21 pazienti (0,19%) hanno eseguito una scintigrafia polmonare perfusionale e una fleboscintigrafia ileocavale prima del posizionamento del filtro cavale. In 6 (0,28%) è stata necessaria un'analisi del sangue arterioso (emogasanalisi), che ha messo in evidenza una modesta ipossiemia arteriosa associata ad alcalosi respiratoria. Nelle 10 pazienti che presentavano fattori di rischio, è stata applicata una elasto-compressione all'arto o agli arti inferiori il giorno del parto, ed è stata praticata una profilassi farmacologica con eparina a basso P.M. (2000 UI x 2) in tutte le pazienti sottoposte a taglio cesareo. Subito dopo l'espletamento del parto, in tutti i casi, è stata necessaria una terapia antitrombotica con Calciparina a basso peso molecolare (7500UI x 2) e dicumarolici (Coumadin 5 mg), monitorizzando il tasso di attività protrombinica (TAP). In 4 pazienti (0,19%) è stato posizionato un Tempofilter Cavale: in 3 di queste è stato rimosso dopo circa un mese, mentre nella quarta paziente è stato necessario un posizionamento definitivo.
Discussione La reale incidenza di TVP e di embolia polmonare durante la gravidanza non sono note con certezza (16), e vi sono notevoli discrepanze in letteratura per quanto attiene alla frequenza relativa degli eventi tromboembolici nel corso della gravidanza e nel puerperio (17). Non c'è dubbio, comunque, che la gravidanza sia un fattore predisponente l'insorgenza di unaTVP (18). In uno studio su 678 casi afferenti alla Clinica Ostetrica di Helsinki dal 1953 al 1957, due terzi degli eventi si registrarono nel post-partum (19). Analogamente, Drill e Calhoum osservarono in una grande casistica, che l'aumento del rischio tromboembolico si registrava esclusivamente nel puerperio, mentre l'incidenza degli eventi durante la gravidanza non risultava diversa rispetto a quella attesa nelle donne non gravide di pari età (20). Al contrario, un recente studio di Rutherford et al (21), nel quale la diagnosi di tromboembolismo venoso era confermata con metodi strumentali obiettivi, riportava che il 75% delle trombosi venose profonde si erano verificate prima del parto, mentre il 66% delle embolie polmonari erano occorse dopo il parto. In un recente studio epidemiologico retrospettivo, condotto dal 1989 al 1993 nella provincia di Parma, vennero registrati 13 eventi tromboembolici su circa 22000 parti (0,6 per mille); di questi, 12 si verificarono dopo il parto e 1 solo durante la gravidanza (22). Un Parto cesareo era in causa in 11 dei 12 casi di tromboembolismo venoso avvenuti nel puerperio. Dati sovrapponibili sono quelli riportati nello studio di Kirkegaard (23). Nel nostro studio i casi di TVP si sono manifestati tutti nella prima giornata del post-partum, 17 dopo taglio cesareo (0,76%), e 4 dopo parto spontaneo (0,4%). Alcuni test di laboratorio messi a punto di recente, in particolare la determinazione nel plasma di specifici prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata , FDP e D dimero (sempre indice di fibrinoformazione), si sono dimostrati sensibili per la diagnosi di tromboembolia, costituendo quindi un valido complemento nell'iter diagnostico della TVP (24). Studi recenti hanno infatti indicato che la grande maggioranza o, in alcune casistiche, addirittura la totalità dei pazienti con TVP, documentata mediante flebografia, presenta livelli plasmatici di D dimero superiori al limite alto della norma (25). è stato inoltre osservato che il D dimero è più elevato nei soggetti con TVP prossimale rispetto a quelli con trombosi distale (26). Il dosaggio del D dimero può essere utile come test di screening in pazienti con sospetta TVP: un D dimero normale, porta ad escludere una TVP, e rende utile l'esecuzione di una flebografia, o altri esami stumentali. Un D dimero elevato deve essere valutato nel contesto del quadro clinico; indagini strumentali sono comunque necessarie per comprovare la diagnosi (27). Il test Elisa per il D dimero con anticorpi monoclonali (Nycocard D dimer) è un test ad alta sensibilità (92-98%); la specificità non è tuttavia elevata (44% - 69%): pertanto, essendo considerevole la percentuale dei falsi positivi, tali tests vengono usati per escludere patologie trombotiche, potendole diagnosticare, da soli, solo in alcuni casi (28). Bisogna, tenere presente che il D dimero aumenta in molte malattie, quali neoplasie maligne, infarti del miocardio, ictus cerebri: di conseguenza, la specificità del test risulta piuttosto bassa (29). Nella nostra casistica purtroppo un dato rilevante è che in nessun caso sono stati eseguiti dosaggi a scopo preventivo dei suddetti parametri di laboratorio, neanche nelle pazienti che presentavano in anamnesi fattori predisponenti, correlabili con l'aumento del rischio d'insorgenza della TVP. Solo dopo il verificarsi dell'episodio trombotico il D dimero è stato dosato in una sola paziente, mostrando valori alterati, superiori alla norma. Ad una diagnosi precoce di TVP, è molto importante associare un'attenta e tempestiva profilassi, sia per la possibilità di prevenire molte forme di patologia venosa, ma soprattutto per ridurre, se non annullare del tutto, l'incidenza della complicanza più temibile: l'embolia polmonare (30). Questa profilassi prevede sia l'uso di farmaci, sia di provvedimenti assistenziali (31). Generalmente, le pazienti con insufficienza venosa cronica vengono trattate con compressione elastica e terapia farmacologica. La terapia elasto-compressiva, fondamentale nell'approccio clinico, permette di ottenere buoni risultati, ma non tutte le pazienti la gradiscono e, soprattutto, vi può essere la ricomparsa dei sintomi qualora il trattamento venga sospeso (32). Nella nostra casistica, una elasto-compressione è stata posizionata solo nelle cinque pazienti che presentavano un'anamnesi positiva per pregressi episodi di trombosi, e solo precedenternente al taglio cesareo; tale procedura non ha tuttavia avuto successo nel prevenire un nuovo episodio trombotico. Il trattamento farmacologico sia terapeutico che preventivo è basato sull'uso di anticoagulanti (eparinato di calcio), di farmaci antinfiammatori non steroidei, di enzimi proteolitici (33). Nella nostra casistica le pazienti sono state trattate con Calciparina, soltanto a scopo terapeutico e con dicumarolici (Coumadin 5 mg), per tutto il tempo di degenza in ospedale, monitorizzando il tasso di attività protombinica (TAP). Tuttavia in letteratura si evidenzia come nel corso della gravidanza, la profilassi con eparinato di calcio, dopo la risoluzione del fatto acuto, va proseguita anche nel puerperio, in quanto, la condizione di elevato rischio tromboembolico permane per almeno 6 settimane dopo il parto, anche se il primitivo episodio appare clinicamente risolto (34). Se l'episodio si è verificato in una precedente gravidanza, alcuni consigliano di attuare la profilassi antitrombotica con eparinato di calcio già all'inizio della nuova gravidanza, o meglio, già 3-4 settimane prima del concepimento. La profilassi farmacologica deve poi essere continuata in puerperio, prima con l'eparinato di calcio, e poi proseguendo con dicumarolici per via orale (35). Nei casi a basso rischio, la somministrazione va iniziata 24-48 ore dopo il parto, tanto nel caso di parto per via vaginale, quanto nel caso di taglio cesareo (36). Tuttavia il provvedimento preventivo più importante consiste nel mobilizzare precocemente la paziente, ed evitare tutte quelle condizioni in grado di favorire la stasi venosa agli arti inferiori. Si consiglierà, pertanto, alla paziente di alzarsi dal letto non appena possibile, evitare di mantenere a lungo la stazione eretta, o la posizione seduta, senza muoversi (37).
Conclusione L'evento tromboembolico rappresenta una delle complicanze più temibili in campo ostetrico, è per questo che una diagnosi precoce, e quindi una terapia mirata ed una profilassi accorta costituiscono il mezzo più efficace per ridurre l'incidenza di questa grave complicanza. è chiaro, quindi, che la prognosi di una embolia polmonare conclamata, risulta condizionata in modo cruciale dal tempestivo riconoscimento della sua fase patogenetico-clinica. è quindi necessario individuare preventivamente, con dati oggettivi, i casi a rischio di TVP, avvalendosi anche di test di laboratorio, quali la determinazione dei livelli plasmatici di D dimero, che, nelle pazienti con TVP, risultano superiori alla norma (38); indagini strumentali saranno comunque necessarie per confermare la diagnosi.
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