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Riassunto
L'Autore accenna alle principali complicanze della chirurgia
ginecologica, con particolare riferimento ad un caso di nefrectomia susseguente
a legatura accidentale dell'uretere in corso di istero-annessiectomia
bilaterale.
Parole chiave: Chirurgia ginecologica,
complicanze.
Abstract
The Author mentions the principal complications of the
gynaecological surgery, with special reference to a case of nephrectomy
as a consequence of accidental ligature of an ureter in the course of
hysterectomy and bilateral adnexectomy.
Key words: Gynaecological surgery,
complications.
La chirurgia ginecologica ed ostetrica si accompagna, con
relativa frequenza, al rischio di complicanze a carico del distretto urinario
e ciò a motivo soprattutto della stretta vicinanza tra l'apparato
genitale femminile ed il tratto urinario inferiore, complicanze che possono
verificarsi immediatamente dopo l'intervento oppure manifestarsi entro
un lasso di tempo più lungo.
L'isterectomia rappresenta la principale causa di lesioni a carico del
tratto urinario inferiore riguardanti soprattutto la vescica, per il rapporto
esistente tra la sua base ed il collo dell'utero, gli ureteri, per i rapporti
che intercorrono tra essi e la base del legamento largo ed i fornici laterale
della vagina, mentre molto più raramente viene ad essere interessata
l'uretra.
Il caso che è giunto alla nostra osservazione rappresenta una complicanza
renale in seguito ad intervento di isterectomia ed annessiectomia bilaterale
che determinò la stenosi di un uretere con susseguente perdita
della funzionalità renale omolaterale e successivo intervento di
nefrectomia.
Il caso
In conseguenza di una sintoma-tologia accusata da diversi
mesi e consistente in senso di tensione e di peso in regione pelvica,
polimenorrea ed ipermenorrea, e dopo l'effettuazione di diversi esami
ecografici, una giovane donna si ricoverava presso una Casa di Cura privata
con la seguente diagnosi di ammissione: &laqno;Cistoma ovarico. Fibromatosi
uterina», per la quale veniva sottoposta ad intervento di laparoisterectomia
ed annessiectomia bilaterale che veniva così descritto in cartella:
"...incisione in Pfannesteil. Aperto il peritoneo si reperta voluminoso
cistoma ovarico sn... L'ovaio destro è adeso e retroposto all'utero
e sede di numerose piccole cisti. Utero ... ipertrofico, di dimensioni
normali. Si procede in un primo tempo ad asportazione del cistoma ovarico
... isterectomia ed annessiectomia destra mediante tecnica tipica. Cupola
vaginale suturata in toto a punti staccati. Emostasi ... Chiusura della
fascia ... Cute a punti staccati in seta".
Alla dimissione dalla struttura sanitaria, alla paziente, che risultava
ancora febbrile, venne prescritta terapia antibiotica, ma nel volgere
di poco tempo, cominciò a lamentare dolore al fianco sinistro,
al punto tale da utilizzare farmaci antidolorifici per alleviare tale
sintomatologia algica, che risultava, inoltre, accompagnata dal persistere
della temperatura elevata, con carattere intermittente.
Nei mesi seguenti, per l'acutizzarsi della sintomatologia dolorosa al
fianco sinistro, che si irradiava pure al tratto lombare della colonna
vertebrale, la donna si sottoponeva ad esami di laboratorio (il pH urinario
risultava di 8.5), ed inoltre ad un esame ecografico addominale che documentava
" il rene di sinistra presenta ectasia calico-ampollare di II°
grado senza che sia apprezzabile ectasia dell'uretere. Il quadro potrebbe
essere compatibile con stenosi del giunto pielo-ureterale e richiede completamento
diagnostico mediante urografia.".
L'esame urografico metteva in evidenza la mancata eliminazione del mezzo
di contrasto da parte dell' emuntorio di sinistra.
Veniva pertanto eseguito un esame pielografico (pielografia ascendente)
che evidenziava una opacizzazione incompleta dell'uretere, che appariva
opacizzato fino all'altezza del profilo inferiore della sacro-iliaca di
questo lato.
Ancora, una scintigrafia renale sequenziale documentava che il rene sinistro
era in sede, alterato nella forma, ridotto di dimensioni e nettamente
poco perfuso; i valori del filtrato glomerulare dimostravano un rene sinistro
funzional-mente escluso.
Eseguiti questi esami, la donna si ricoverava, presso altro Istituto,
per applicazione di nefrostomia percutanea sinistra, che determinava la
fuoriuscita di circa 20-150 cc di urina al giorno, con riduzione, anche,
dei valori della pressione arteriosa.
L'esame delle urine, eseguito in questa sede, documentava la presenza
di bassi valori dell'urea urinaria, della creatininuria, della cloruria
e sodiuria, mentre, al contrario, erano presenti alti valori di albumina,
emoglobina, leucociti, emazie ed un'abbondante flora batterica.
Quindici giorni dopo la sua dimissione, per la ricomparsa di una sintomatologia
febbrile, veniva nuovamente ricoverata con la seguente diagnosi di ammissione:
&laqno;ureteroidronefrosi da stenosi dell'uretere iliaco sinistro in paziente
sottoposta ad istero-annessiecto-mia. Pielonefrite cronica».
Durante la degenza, eseguiva nuovamente scintigrafia renale sequenziale,
che evidenziava un rene sinistro di ridotte dimensioni funzionali concentrante
debolmente il radiocomposto; un rene destro di dimensioni discretamente
aumentate per ipertrofia vicariante e di normale aspetto, ed inoltre,
a sinistra, una evoluzione di attività di tipo vascolare senza
rilevante filtrazione glomerulare. Il calcolo del filtrato glomerulare
di sinistra dava un valore corrispondente al 13% (v.n. 45-55%) con un
valore totale di 81 ml/min. (v.n 80-135 ml/min.) facendo formulare ai
sanitari la diagnosi di una cospicua riduzione della filtrazione renale
sinistra con appena sufficiente compenso del rene controlaterale.
Due settimane più tardi, quindi, la paziente dovette sottoporsi
ad intervento di nefroureterectomia sinistra sub-totale. La diagnosi istopatologica
effettuato sul materiale prelevato dal pezzo operatorio fu di &laqno;Pielonefrite
cronica».
Considerazioni Medico-Legali
Gli ureteri sono strutture estremamente a rischio nel corso
di interventi chirurgici, anche i più svariati. Interruzioni accidentali
possono verificarsi a qualsiasi livello: ad esempio, per l'esteriorizzazione
del rene può ledersi il tratto superiore dell'uretere, le resezioni
coliche possono accompagnarsi facilmente a lesioni del tratto intermedio,
mentre interventi nello scavo pelvico, come nel nostro caso, possono favorire
lesioni della porzione terminale degli ureteri, ed inoltre, può
verificarsi l'evenienza che gli stessi vengano accidentalmente legati,
nel corso di un intervento, durante l'allacciatura dell'arteria uterina
o dei vasi emorroidari medi oppure, al termine dell'operazione, nel momento
di suturare la breccia peritoneale.
Questi due diversi tipi di lesione (sezione e stenosi dell'uretere) possono
manifestarsi, in fase post-operatoria, con tre diversi sintomi:
- fuoriuscita di urina all'esterno, attraverso la ferita
chirurgica;
- sintomi legati alla raccolta interna di urina ( in particolar
modo, peritonite);
- sintomi legati alla stenosi dell'uretere (diuresi ridotta,
dolore al fianco e segni di infezione urinaria.
Quindi, il comparire di uno di questi segni o sintomi,
nell'immediato postopera-torio di un intervento di istero-annessiacto-mia,
deve spingere immediatamente i sanitari ad ipotizzare una lesione urologica.
Con riferimento, quindi, al caso in questione può
senz'altro affermarsi che, in assenza di qualsivoglia elemento clinico
e di riscontro operatorio che consenta la prospettazione di ipotesi diverse,
si deve ritenere il ristagno urinario, la conseguente infezione e l'esclusione
funzionale del rene sinistro essere ricondotti all'intervento chirurgico
di laparoisterectomia ed annessiectomia bilaterale, la cui descrizione
in cartella è peraltro assolutamente scarna, non consentendo nemmeno
di aver notizie in merito al tipo di approccio terapeutico prescelto dall'operatore
(si parla, infatti, soltanto di "...annessiectomia secondo tecnica
tipica"). La tecnica tipica seguita dai sanitari consiste nell'incisione
secondo Pfannenstiel che rappresenta la metodica più utilizzata
per gli interventi di isterectomia per via laparotomica, presentando l'enorme
vantaggio di seguire le linee di forza, dette linee di Langer, ma permettendo
un'esposizione assai limitata nel momento in cui risulta necessario eseguire
manovre extra-pelviche.
Ricordiamo, in proposito, come già durante il primo ricovero, subito
dopo l'intervento, e nonostante l'adeguata terapia antibiotica, si era
notato un andamento ed una durata della temperatura febbrile che non si
poteva certamente ritenere conciliabile con un normale decorso post-operatorio,
ma avrebbe dovuto destare il sospetto di una sepsi. Inoltre, dalla cartella
emerge come la paziente sia stata sottoposta esclusivamente a controlli
dell'emocromo e non ad altri esami emato-chimici specifici, che avrebbero
potuto indirizzare verso una tempestiva diagnosi.
Da non sottacere, infine, che quando la paziente veniva dimessa, in nona
giornata, era presente ancora temperatura febbrile, e che l'esame delle
urine eseguito dopo l'intervento di laparoisterecto-mia presentava un
elemento di fondamentale importanza diagnostica, rappresentato dall'accentuata
alcalinità delle urine stesse (pH 8.5)!
Invero, la pielonefrite cronica è patologia assai subdola, che
sovente decorre in forma latente e molto poco appariscente sul piano clinico
e laboratoristico, essendo spesso successiva ad un'affezione ostruttiva
delle vie urinarie, che agevolando il ristagno di urina, promuovono il
virulentarsi dei germi. La suddetta patologia può anche essere
preceduta da ripetuti attacchi nel tempo di pielonefrite acuta recidivante,
che nel caso di specie non sono stati diagnosticati e quindi non sono
stati controllati terapeuticamente, che possono limitarsi a dar segno
di sè con febbre a carattere intermittente e vivo dolore alla loggia
renale, proprio come nel caso in esame.
Invero, nell'intervento successivo di nefrectomia viene descritta la preparazione
dell'uretere senza fare alcun esplicito riferimento ad eventuali cause
di ostruzione dell'uretere sinistro. Ma va tenuto presente che la via
di accesso prescelta e la finalità stessa dell'intervento (nefre-ctomia)
non comportava una completa esplorazione dell'uretere pelvico.
D'altra parte tutta la storia clinica, in precedenza ampiamente riassunta,
deve indurre a ritenere dimostrato che la stenosi ureterale si è
determinata a seguito e a livello del precedente intervento con ogni probabilità
serrandosi progressivamente per la sua inadeguata preparazione nel corso
dell'intervento medesimo.
Bibliografia
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