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Riassunto
In questo lavoro, viene preso in considerazione il trattamento
dell'epi-condilite radiale (gomito del tennista) con mesoterapia, utilizzando
cortisone aggiunto ad un anestetico locale a lunga durata d'azione oppure
ad uno a breve durata d'azione, confrontando la validità della
tecnica e l'efficacia dei due anestetici.
Parole chiavi: Epicondilite
radiale, mesoterapia, anestetici locali.
Abstract
In this paper we considered the mesotherapic treatment
for radial epicondylalgia with cortisone combined either to a long-acting
or short-acting local anesthetic, in order to asses the validity of the
tecnique end the effects of the two anesthetics.
Key words: Radial epicondylalgia,
mesotherapy, local anesthetics.
La cura dell'epicondilite (gomito del tennista) è
spesso una cura combinata, e comprende la terapia medica sistemica e localizzata,
i mezzi fisici, la cinesiterapia e nei casi resistenti al trattamento
conservativo l'intervento chirurgico. Spesso sono anche opportuni aggiustamenti
della tecnica sportiva e degli attrezzi sportivi, nonchè l'uso
di particolari tutori (7).
Il trattamento di scelta piu diffuso è l'infiltrazione locale di
un corticosteroide, con o senza l'aggiunta di un anestetico locale (5).
L'efficacia di questo trattamento non è stato ben stabilito da
studi controllati(4) ma si basa sull'esperienza mondiale. Infatti è
esperienza comune che il dolore si attenui di molto o scompaia del tutto
già dopo una o due infiltrazioni (1,7). Il problema principale
della terapia con infiltrazioni è legata alle considerazioni di
carattere generale, destinate ad evitare un abuso della terapia ormonale
(1), inoltre vi è un concreto rischio di danni locali dovuta talvolta
alla metodica applicativa e/o all'esperienza dell'operatore (2).
A questo proposito, un ruolo importante puo essere svolto dall'utilizzo
di microiniezioni sottocutanee (mesoterapia), che può consentire
il raggiungimento di maggiori concentrazioni locali di farmaci utilizzando
dosaggi ridotti con minimi effetti collaterali.
Il bisogno di valutare tutti i tipi di terapia per il gomito del tennista
con studi randomizzati usando, quando possibile, metodi a doppio cieco
sono stati recentemente enfatizzati nella letteratura mondiale (3). Bisogna,
quindi, investigare su ulteriori valutazioni dell'efficacia terapeutica
dei cortisonici in questa patologia e ad una possibile riduzione delle
complicanze locali.
In uno studio prospettico, randomiz-zato a doppio cieco, gli autori hanno
messo a confronto un anestetico locale (bupivacaina) con potenza e durata
d'azione superiore rispetto ad un altro anestetico locale (lidocaina)
associati ad un corticosteroide (betamesasone) iniettato per via sottocutanea
(mesoterapia), con l'obbiettivo ipotetico che la potenza e durata d'azione
superiore dell'aggiunta della bupivacaina potesse influenzare positivamente
il risultato totale del trattamento.
La possibile divergenza dell'efficacia tra i due anestetici puo essere
spiegata dalle diverse proprietà di solubilita ed a legare le proteine,
influenzando così l'attività del corticosteroide (2,6).
Inoltre, gli autori hanno valutato i risultati clinici dopo il trattamento
per tutti i pazienti e per i gruppi suddivisi in diverse categorie.
Materiali e metodi
Pazienti
In una serie prospettiva di un anno dal Marzo 1996 ad Aprile
1997, 58 pazienti con epicondilite radiale sono stati sottoposti a trattamento
negli istituti degli autori.
Per partecipare, i pazienti non dovevano aver subito trattamento cortisonico
locale nel sito dell'iniezione da almeno due anni. I pazienti inclusi
nello studio a doppio cieco sono stati scelti a caso e trattati con lidocaina
o bupivicaina aggiunti al cortisone per via mesoterapica.
In 4 casi, l'anestetico era sconosciuto, lasciando 54 pazienti (38 uomini
e 16 donne) per l'analisi tra i due anestetici.
L'età media dei pazienti era di 43.6 anni (range, 18-71 anni),
con durata media della sintomatologia dolorosa di 8.2 mesi (range, 0.5-120
mesi; con media di 4 mesi).
Il gruppo che ha ricevuto lidocaina era composto di 26 pazienti con età
media di 43.2 anni con la durata media della sintomatologia di 7.8 mesi.
Il gruppo che ha ricevuto bupivacaina era composto di 28 pazienti con
età media di 44.2 anni e durata media dei sintomi di 9.1 mesi.
Il braccio destro era affetto nel 74% dei pazienti trattati con lidocaina
e nel 64% di quelli che sono stati trattati con bupivacaina. Non vi sono
state delle differenze statistiche nella distribuzione tra i due gruppi
in rapporto a qualsiasi trattamento precedente (47%), oppure a nessun
trattamento (53%), o rispetto alla durata dei sintomi meno di 3 mesi (casi
acuti 49.5%) o maggiore ai 3 mesi (casi subacuti o cronici 50%), o nelle
variabili come sintomi avvenuti alcuni anni prima in rapporto al lavoro,
professione o sport espletato, gonfiore, o impotenza funzionale.
Metodi
Gli autori hanno condotto uno studio prospettico, randomizzato,
a doppio cieco utilizzando ai fallowup questionari e schede nosologiche.
I criteri diagnostici utilizzati per l'inclusione allo studio per l'epicondilite
radiale sono stati i seguenti:
1) dolore alla porzione laterale del gomito che si aggravava
con la prensione e l'estensione del polso, mentre si attenuava con il
riposo
2) dolorabilità alla palpazione dell'epicon-dilo
radiale omerale
3) dolore provocato dalla rotazione, a gomito esteso dell'avambraccio
verso l'esterno e contro resistenza
4) dolore evocato con la pressione sul canale supinatorio.
Alla prima visita, i pazienti compilarono un questionario
che includeva diversi variabili anamnestici, ed una scala visiva analogica
per la valutazione dell'intensità del dolore nella prima settimana
dalla comparsa.
All'esame clinico, la stima del dolore è stata quantificata usando
una scala dallo 0 al 4, in base al grado di severità secondo l'opinione
del paziente. Lo zero rappresentava nessun dolore, ed il quattro rappresentava
il massimo dolore.
L'esame clinico includeva:
1) palpazione dell'epicondilo radiale, dove I'esaminatore
applicava la stessa intensità di forza per tutte le occasioni
2) la manovra per il dolore del gomito del tennista (test
di Mills) con dolore evocato all'epicondilo radiale quando il gomito è
mosso attivamente dalla flessione alla completa estensione con l'avambraccio
nella posizione prona ed il polso in flessione (7,8)
3) il test con il peso di 2 Kg consisteva nell'alzare da
un tavolo un peso di 2 Kg con l'estensione del polso e poi si effettuava
la supinazione. Tutti i test sono stati valutati su una scala dallo 0
al 4.
I pazienti hanno ricevuto un opuscolo sul gomito del tennista
e sull'obiettivo dello studio. Per collaborare allo studio fu ottenuto
il consenso orale. Ai pazienti furono iniettati sottocute una singola
dose di 2mL betamesasone disodio fosfato 4mg/mL associato a 1mL di bupivacaina
2.5mg/mL oppure a 1mL lidocaina 5mg/mL utilizzando un multi-iniettore
lineare monouso a 3 aghi (4mm e 27g).
Le valutazioni cliniche ed il trattamento sono stati condotti da (N°
3 medici) che si alternavano nella diverse visite. La mesoterapia fu effettuata
nella regione con maggiore intensità di dolore, che nella maggior
parte dei casi era distalmente alla prominenza dell'epicondilo radiale
e attraverso il solco dell'inserzione dell'estensore radiale breve del
carpo. I pazienti sono stati istruiti ad evitare lavori eccessivi con
il braccio affetto e per le prime due settimane sono stati messi in malattia.
I controlli clinici sono stati effiettuati prima dell'iniezione a due
settimane, a due mesi, a sei mesi e ad un anno dopo l'iniezione.
Durante questi fallowups, prima d'incontrarsi con i medici i pazienti
hanno compilato dei questionari che includevano:
1) la stima media del dolore tramite il V.A.S.
2) su un tabulato descrivere se ci fosse stato un miglioramento
3) la valutazione attale del dolore su un tabulato
4) la condizione generale della funzionalità del
gomito
5) il numero di giorni assenti dal lavoro.
Statistica
Metodi standard sono stati utilizzati per descrivere il
materiale dei pazienti. Per valutare l'ipotesi delle variabili nelle tavole
di contingenza, ed i valori del chi-quadrato.
I confronti statistici per valutare la differenza fra i gruppi sono stati
eseguiti tramite l'analisi di variabilità.
Lo studio effettuato fu di tipo caso-controllo con ipotesi multiple. Ogni
ipotesi è stata analizzata separatamente, e l'esistenza di diversi
parametri e la consistenza dei risultati sono stati considerati per l'analisi.
A due mesi 5 pazienti sono stati persi in quanto hanno cercato altri trattamenti;
al fallowup ad un anno 30 pazienti avevano scelto altri trattamenti. Il
numero di pazienti che abbandonarono lo studio fu di uguale misura tra
i pazienti trattati con lidocaina o bipuvicaina.
Risultati
Gli autori considerati i dati ottenuti tramite i questionari,
l'analisi del V.A.S. ed i quadri clinici ai fallowups, riportano i seguenti
risultati finali.
I pazienti con sintomatologia acuta con durata inferiore ai tre mesi ed
in precedenza non trattati e sottoposti al trattamento mesoterapico con
cortisone e bupivacaina, hanno avuto una regressione della sintomatologia
dolorosa statisticamente significativa a due settimane ed a tre mesi (rispettivamente
p<0.009 e p<0.03), rispetto al resto dei pazienti trattati con bupivacaina
e cortisone e con una sintomatologia cronica, sia a quelli trattati con
lidocaina e cortisone.
A distanza di sei mesi ed un anno, la ricomparsa della sintomatologia
è stata la stessa sia per i pazienti trattati con bupivacaina sia
quelli trattati con lidocaina.
Discussione
I trattamenti attuati per l'epicondilite radiale (gomito
del tennista) sono svariati, e vanno dalla terapia medica sistemica e
localizzata, mezzi fisici, la cinesiterapia e nei casi resistenti a tali
trattamenti conservativi si ricorre all'intervento chirurgico. Nella letteratura
mondiale il trattamento più utilizzato è l'infiltrazione
locale di un coticosteroide associato o meno ad un anestetico locale.
Clarke e Woodland (3) in uno studio retrospettivo confermano l'ipotesi
dell'esistenza di una forte base farmacologica per tale trattamento, asserendo
che l'utilizzo di una iniezione locale di un cortisonico ha un minore
effetto se non associato ad un anestetico locale. Day e Murley (4) sono
altri autori che ribadiscono questo concetto, cioè che l'effetto
di un cortisone iniettato da solo ha una breve durata, in uno studio retrospettivo
hanno notato che su 43 pazienti il 91% hanno ottenuto la scomparsa della
sintomatologia dolorosa dopo una settimana dal trattamento, ma con una
ricaduta del 51% ad un mese.
Mentre Dijs e Haken (5) nel 1991 in uno studio, dimostrarono che i pazienti
iniettati con un cortisonico associato ad un'anestetico locale avevano
un periodo di benessere più lungo rispetto ai pazienti trattati
con solo cortisone.
Gli anestetici locali, per le loro proprietà fisicochimiche sono
largamente impiegati non solo per permettere l'esecuzione dei piu diversi
interventi chirurgici e per facilitare molteplici esami diagnostici (laringoscopia,
cistoscopia, ecc.) ma anche per combattere manifestazioni dolorose spontanee
di vario genere e per altre manifestazioni cliniche (6,8). I fattori usualmente
misurati per quantificare le differenze sono: la costante di ionizzazione
acida, il coefficiente di divisione, l'indice di solubilità lipidica
e il grado di legame proteico. Il pKa della bupivicaina e 8.1, e della
lidocaina 7.7, dove il grado di legame proteico e di 95.6% per la bupivacaina
e 64.3% per la lidocaina. Questi fattori determinano il risultato clinico,
l'efficacia, la velocità di esordio, e la durata della attività
dell' anestetico. La lidocaina ha una velocità di esordio costante
(2-4 minuti) ed una durata moderata. La bupivacaina, dall'altra parte
ha una velocità di esordio moderato (5-8 minuti) ma l'effetto dell'anestetico
dura di più. Le differenze sulla durata dell' anestetico, sono
piu lunghe di 5 minuti per la bupivacaina che per la lidocaina (6). Per
l'intero gruppo di pazienti il risultato clinico seguente e stato seguito
da un tipico schema. Al followp di 2 settimane e 3 mesi dall'iniezione,
vi e stato un netto miglioramento, dopo tale periodo avvenne un marcato
deterioramento della sintomatologia, indicando una tendenza alla ricaduta.
Conclusioni
I pazienti con sintomatologia acuta con durata inferiore
ai tre mesi ed in precedenza non sottoposti ad alcuna terapia, trattati
con cortisone e bupivacaina, hanno avuto una regressione della sintomato-logia
dolorosa statisticamente significativa a due settimane ed a tre mesi.
Ai fallowups a sei mesi e ad un anno tutti i pazienti hanno riferito la
ricomparsa della sintomatologia a prescindere dall'anestetico locale che
era stato utilizzato.
Bibliografia
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